肛_裂

肛裂厦门市中医院肛肠科郭毅•肛管的皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡者称肛裂。本病好发于青壮年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛门前后正中位，尤以后位多见，位于前正中线的肛裂多见于女性。•临床上以肛门周期性疼痛、出血、便秘为主要特点。中医将本病称为“钩肠痔”、“裂痔”等。[病因病机]•中医•《医宗金鉴》说：“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。”阴虚津乏或热结肠燥而致大便秘结，排便努责，可使肛门皮肤裂伤，然后染毒而逐渐形成慢性溃疡。•现代医学•解剖因素•局部损伤•慢性感染•内括约肌痉挛[诊断]1．临床表现(1)疼痛周期性疼痛是肛裂的主要症状，常因排便时肛管扩张刺激溃疡面，引发撕裂样疼痛，或灼痛，或刀割样疼痛，持续数分钟后减轻或缓解，称为疼痛间歇期，时间一般在5分钟左右；•随后括约肌持续性痉挛收缩而剧烈疼痛，可持续数小时，使病人坐卧不安，十分痛苦，直到括约肌疲劳松弛后，疼痛逐渐缓解，这一过程为肛裂疼痛周期•(2)出血由于粪便损伤创面所致。一般血量不多，为鲜红点滴而下或手纸带血•(3)便秘病人多数有习惯性便秘，又因恐惧大便时疼痛，不愿定时排便，故便秘加重，形成恶性循环。2．查体•就诊时可见肛管纵行裂口或纵行梭形溃疡，多位于截石位6点和12点处。肛门括约肌痉挛，指检时可引起剧烈疼痛，故禁止指检。•陈旧性肛裂可见到梭形溃疡、赘皮外痔、肛乳头肥大、单口内瘘、皮下脓肿等并发症。即肛裂三联征、肛裂四联征、肛裂五联征。3．分类•(1)早期肛裂发病时间较短，仅在肛管皮肤见一个小的溃疡，创面浅而色鲜红，边缘整齐而有弹性。•(2)陈旧性肛裂早期肛裂未经适当治疗，继续感染，由于括约肌经常保持收缩状态，造成创口引流不畅，于是边缘变硬变厚，裂口周围组织发炎、充血、水肿，使浅部静脉及淋巴回流受阻，引起水肿及结缔组织增生，形成赘皮性外痔。在裂口上端齿线附近并发肛窦炎、肛乳头炎，形成单口内漏及肛乳头肥大。溃疡基底由于炎症和分泌物的刺激引起肌肉痉挛和创面修复导致瘢痕狭窄、弹性降低，反复多次的损伤，形成较深较大的溃疡而不易愈合。•梭形溃疡、赘皮性外痔、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头炎和肛乳头肥大的病理改变是陈旧性肛裂的特征。[鉴别诊断]•1．结核性溃疡溃疡面可见干酪样坏死物，底不平，色灰，呈卵圆形，疼痛不明显，出血量很少。•2．肛门皮肤皲裂多由肛门湿疹、肛门瘙痒等继发，裂口为多发，位置不定，一般较表浅，疼痛轻，出血少。不会引起赘皮性外痔和肛乳头肥大等并发症。•3．梅毒性溃疡患者多有性病史，溃疡不痛，位于肛门侧面，对触诊不敏感。溃疡呈圆形或梭形，微微突起，较硬，有少量分泌物。双侧腹股沟淋巴结肿大。梅毒血清实验阳性。•4.克罗恩病并发的溃疡：溃疡不规则，裂深，边缘潜行，常与瘘管并存，裂口可在肛周的任何部位，疼痛较轻。同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性低热和体重减轻等克罗恩病的一系列特征。•5．溃疡性肠炎的溃疡：裂口较浅，多见于肛门两侧，并有脓血便、腹泻、腹痛等症状。•5.肛管上皮缺损:曾有肛门病手术史,肛门无疼痛,或有感觉性失禁现象。肛管有全周或部分环状疤痕,直肠黏膜外露,常充血肿胀,糜烂。•6.软下疳:有较多个圆形或卵圆的溃疡同时发生,质软,有潜行边缘,底部有灰色坏死组织,常伴有少量脓性分泌物,肛门疼痛明显,尤以排粪时为甚,双侧腹股沟淋巴结肿大,在阴茎或阴唇可发现同样的溃疡。分泌物涂片检查,可查到软下疳链杆菌。『治疗]•早期肛裂可采用保守治疗，陈旧性肛裂多需采用手术治疗。在治疗过程中，应注意防止便秘，解除括约肌痉挛，以中断恶性循环，促使肛裂愈合。1．辨证论治(1)内治①血热肠燥证•证候：大便二三日一行，质干硬，便时肛门疼痛，便时滴血或手纸染血，裂口色红；腹胀痞满，溲黄；舌偏红，脉弦数。•治法：清热凉血,润肠通便。•方药：凉血地黄汤合脾约麻仁丸加减。②阴虚津亏证•证候：大便干结，数日一行，排便艰涩,便时疼痛，点滴下血，裂口深红；口干咽燥，五心烦热，舌红，苔少或无苔，脉细数。•治法：养阴清热,润肠通便。•方药：润肠汤加减。③气滞血瘀证•证候：肛门刺痛明显，便时便后尤甚，肛门紧缩，裂口色紫暗；舌紫黯，脉弦或涩。•治法：理气活血，润肠通便。•方药：凉血散瘀汤加减。西药治疗(1)口服硝苯地平片，20mg/次，2次/日舌下含服，一疗程6~8周.(2)1%硝酸异山梨酯软膏（ISDN）1g，每3小时涂抹一次，5次/日。(2)外治•①早期肛裂可用生肌玉红膏蘸生肌散涂于裂口，每天1-2次。每天便后以1：5000高锰酸钾液坐浴，也可用苦参汤或花椒食盐水坐浴，有促进血液循环、保持局部清洁、减少刺激的作用。•②陈旧性肛裂可用七三丹或枯痔散等腐蚀药搽于裂口，2—3天腐脱后，改用生肌白玉膏、生肌散收口。或用5％石炭酸甘油涂擦患处后，再用75％乙醇擦去。另外，可选用封闭疗法，于长强穴用0.5％—1％普鲁卡因5—l0ml作扇形注射，隔天1次，5天为1个疗程；亦可于裂口基底部注入长效止痛液(亚甲蓝0.2g，盐酸普鲁卡因2g，加水至l00ml，过滤消毒)3、5ml，每周1次。•2．其他疗法•陈旧性肛裂和非手术疗法治疗无效的早期肛裂可考虑手术治疗，并根据不同情况选择不同的手术方法。(1)扩肛法•适应证：适用于早期肛裂，无结缔组织外痔、肛乳头肥大等合并症者。操作方法：•取截石位或侧卧位，在腰俞穴麻醉下，术者戴橡皮手套，并将双手食指和中指涂上润滑剂，先用右手食指插入肛内，再插入左手食指，两手腕部交叉，两手食指掌侧向外侧扩张肛管，以后逐渐伸人两中指，持续扩张肛管3—4分钟，使肛管内外括约肌松弛，术后即可止痛。肛裂创面经扩大并开放而引流通畅，创面很快愈合。手术中注意勿用暴力快速扩张肛管，以免撕裂黏膜和皮肤。术后每天便后用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。(2)切开疗法•适应证：适用于陈旧性肛裂伴有结缔组织外痔、乳头肥大等。操作方法：•取侧卧位或截石位，局部消毒、麻醉，在肛裂正中纵行切口，上至齿线，切断部分内括约肌环形纤维，下端向下适当延长，切断部分外括约肌皮下部肌纤维，使引流通畅，同时将赘皮外痔、肥大乳头等一并切除，修剪溃疡边缘发硬的疤痕组织，形成一顶小底大的“V”字形开放创口，用红油膏纱条嵌压创面，再用纱布覆盖固定。术后每天便后坐浴，换药至痊愈。(3)肛裂侧切术•适应证：适用于不伴有结缔组织外痔、皮下漏等的陈旧性肛裂。•操作方法：侧卧位或截石位，局部消毒、麻醉，在肛门一侧距肛缘1.5cm处作一纵形切口，深达皮下，以止血钳暴露内括约肌，在直视下用两把血管钳夹住括约肌下缘后剪断之，切口一般不缝合，以红油膏纱条嵌压引流。术后每天便后坐浴，换药至痊愈。(4)纵切横缝法•适应证：适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。•操作方法：在腰俞穴麻醉下，取侧卧位或截石位，局部消毒后，沿肛裂正中作一纵切口，上至齿线上0．5cm，下至肛缘外0．5cm，切断部分内括约肌纤维，如有潜行性皮下瘘管、赘皮痔、肛乳头肥大、肛窦炎也一并切除，修剪裂口创缘，再游离切口下端的皮肤，以减少张力，彻底止血，然后用细丝线从切口上端进针，稍带基底组织，再从切口下端，皮肤穿出，拉拢切口两端丝线结扎，使纵切口变成横缝合，一般缝合3—4针，外盖红油膏纱布，纱布压迫，胶布固定。(5)术后处理•进流质饮食或软食2天，控制大便1—2天。便后用1：5000高锰酸钾液坐浴，肛内注入九华膏换药，5-7天拆线。[预防与调护]•1．养成良好的排便习惯，及时治疗便秘。•2．饮食中应多含蔬菜水果，防止大便干燥，避免粗硬粪便擦伤肛门。•3．注意肛门清洁，避免感染。肛裂发生后宜及早治疗，防止继发其他肛门疾病。