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口腔病历书写2病历书写的重要性1、正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。2、医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料。3、进行临床科研和临床医学教育的重要资料。4、是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。5、处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。3主诉2004家族史一般资料及病史既往史常规资料现病史病例书写的内容常规资料青少年性牙周炎好发于年轻人，而口腔癌多见于老年人。由于长期生活环境不同，患者体质及对疾病的感受性也不同，例如藏族的患龋率较汉族低。又如牙骨质瘤常见于黑种人。有些疾病与职业有关，例如汞中毒、铅中毒、牙齿酸蚀症等。某些地区由于饮水及食物种类关系，可以影响牙疾病的发生。姓名年龄性别白斑多见于男性，而播散性红斑狼疮主要是女性患者。是每位患者的就诊身份ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText民族职业和劳动条件出生地、成长地主诉用患者的语言，简明扼要地记录。主诉的三要素：包括患病的部位，主要症状和持续时间。例如：“左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂3个月余”。现病史现病史的询问应围绕主诉的内容展开。包括主要症状、体征、发病时间，诱发、加重或缓解病情的因素，以及是否做过治疗及其效果如何等。例如患者因一月前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。既往史既往史应将有关的重要部分记录下来。例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。口腔科常用英文缩写检查：PE诊断：imp处理：Rx根管治疗术：RCTX片：X-ray示工作长度：WL牙周袋深度：PD根管充填:RCF充填不全:PCF口腔科常用英文缩写切缘：I颌面：O颊侧：B舌侧：L腭侧：P近中面：M远中面：D口腔科常用英文缩写氧化锌丁香油水门汀ZOE磷酸锌水门汀ZPC聚羧酸锌水门汀ZPCC玻璃离子水门汀GIC樟脑苯酚CP甲醛甲酚液FC过氧化氢H2O2氢氧化钙Ca(OH)2生理盐水NS次氯酸钠NaCl牙体：1树脂充填CF银汞充填AF；玻璃离子充填GIC；窝沟封闭FS；临时充填TF；龋齿C；继发龋rC；牙齿磨耗ATT；牙齿断裂f/；楔状缺损WSD外科残根RE；阻生牙IP；缺失牙X；拔牙EXT；拆线RS；种植IMPLANT牙体预备PZ；取模IMP;烤瓷冠MB；烤瓷固定桥MBBr；固定桥Br；金属冠Cr；树脂冠RC；根桩PO；临时冠TEK（TC）；嵌体IN；高嵌体ON;崩瓷Pf；牙冠边缘渗漏ML；永久固定SET；重新固定re-SET病例书写范本慢性牙髓炎2012.2.23am主诉：左上后牙疼痛2周就诊现病史：2周前左上后牙出现冷热刺激痛，近2天疼痛加重呈阵发性自发痛，夜间痛明显。既往史：无特殊或既往高血压，冠心病病史5年。PE：⊥6°MO深龋洞，探敏感，腐质多，叩痛（+）、松（—）、牙龈未见明显异常，冷测敏感。X-ray示：⊥6°MO深龋洞，近髓。imp：⊥6慢性牙髓炎急性发作治疗计划：⊥6RCT+冠修复Rx：⊥62％利多卡因局麻下去腐未净露髓，出血，暗红，置无砷失活剂，封ZOE。不适随诊，嘱于2012.3.28:00复诊。吕品边缘性牙龈炎2012.2.23am主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史：患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。，既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）PE：下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。imp：下切牙边缘性龈炎治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口腔卫生。吕品牙震荡2012.2.23pm主诉：上前牙因撞击疼痛1小时。现病史：一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙，感觉患牙有伸长感，咬合痛来院就诊。既往史：否认有牙痛史和其他疾患史。PE：1⊥牙冠完整，轻度松动，龈缘少量出血，叩（+）。冷热诊反应迟钝，X-ray：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。imp：1⊥牙震荡治疗计划：患牙调牙合，松牙固定，该牙修息，定期复查做牙髓活力测试，如牙变色及时做根管治疗。吕品Addyourcompanyslogan