冠状动脉造影血管穿刺技术

冠状动脉造影血管穿刺技术心内科许勇术前注意事项股动脉穿刺术：注意双侧股动脉及双足背动脉的搏动情况，双侧股动脉有无杂音，必要时超声检查。桡动脉穿刺术：检查双侧桡动脉搏动情况，Allen试验，Allen试验的必要性。股动脉穿刺技术股三角解剖–组成：腹股沟韧带、缝匠肌、内侧股长肌。–内容：由外到内为股神经、股动脉、股静脉。股三角解剖图。股动脉穿刺点选择。穿刺步骤⒈选择穿刺点。⒉局麻。⒊穿刺置入鞘管。⒋注意点：–避免点过高过低，切皮方法，避免穿透动脉，导丝送入避免阻力，X线透视，鞘管置入及必要时的交换。穿刺示意图Seldinger技术桡动脉穿刺技术适应症：–搏动良好，Allen试验阳性。–腹主动脉以下血管病变。–术前长期应用华法令等抗凝药者。–不能平卧或不能配合者。禁忌症：–无搏动。–Allen试验阴性。–肾透淅动静脉短路。–桡动脉搏动差或细小、有大血管异常病史。–6F/7F鞘不能完成的手术。–右侧不能行右位心冠造，不能行对侧内乳动脉造影。解剖图发展史1989年加拿大医生Campeau首先应用。1992年荷兰医生Kiemenij首先报道了结果。国外ASSESS研究证实了其可行性和优点。1999年国内魏盟首先报道了其经验。目前国内有数十家医院开展了该技术。Allen试验双手同时按压桡动脉和尺动脉，患者反复用力握拳和张开5-7次至手掌发白，松开尺动脉的压迫，10sec内恢复或变红为阳性，若10sec内仍发白为阴性。穿刺要点手臂肢势：自然外伸、外展置于臂托上，腕部必需垫起，利于穿刺。穿刺点：掌横纹近心端3cm，失败后再近1-2cm。麻醉：1%-2%利多卡因1ml于穿刺路径处。进针角度：30°-60°，可穿透桡动脉。穿刺用具：21号穿刺针、0.019inch直导丝、11cm6F鞘管。抗痉挛用药：硝甘200ug、（3mg异舒吉、2.5-5mg异搏定）。导丝：260cm泥鳅导丝。术后止血方法股动脉：–冠造影术后立即、PTCA及支架置入术后4-6h拔管。–a.穿刺点局部按压１５－２０分至完全松开无出血后包扎，b.按住穿刺点内外口１分钟观察点是否准确，再用纱布条替代并观察１分钟，如满意再加压包扎。沙袋６ｈ，１２ｈ后解出绷带，下床活动。桡动脉：–术后可立即拔管，纱布条加绷带加压包扎，４ｈ后撤除。主要并发症防治出血、血肿：7%，穿刺不当，压迫不当，过早活动，抗凝不当。–正规穿刺、正规压迫、适量肝素应用。假性动脉瘤：穿刺不当，压迫不当，鞘管过大。–正规穿刺、正规压迫、及时发现及时处理、缝合器的应用。动静脉瘘：穿刺不当。–正规准确穿刺、及时发现及时处理。夹层动脉瘤：穿刺、操作粗暴。–正确规范穿刺、无阻力送入器械、术中及早发现及早处理。鞘管打折、折断：操作粗暴，穿刺两条路径，过度肥胖，鞘管反复应用。–操作规范轻柔、肥胖者点稍靠下、避免应用尖端损坏的鞘管。血管迷走反射：3%-5%，紧张、疼痛。–保留通道、严密监测、充分准备、及时正确处理。血管闭塞：多发生于桡动脉达6%-10%，半数左右后期可再通。两种方法比较股动脉穿刺更容易成功，桡动脉穿刺稍难、容易痉挛。10%患者存在桡动脉解剖变异。桡动脉路径走行区血管异常的可能性高。股动脉途径不容易导致颅内栓塞。股动脉途径可避免桡动脉闭塞。桡动脉途径术后患者可立即下床，避免１２ｈ卧床，出血、血肿、假性动脉瘤等并发症明显降低。股动脉途径更容易出现穿刺并发症。