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支气管扩张症2011刘彤媌支气管树的异常扩张大多数继于呼吸道感染和支气管阻塞，使支气管管壁遭破坏，形成管腔持久扩张和变形，是常见的慢性支气管感染性疾病临床表现为慢性咳嗽伴大量黏液脓痰和反复咯血。支气管扩张症（简称支扩）概述十分常见发病率在美国平均为9-10/10万人我国估计发病率更高其病多在儿童或青年时代。1.支气管和肺组织感染和支气管阻塞是支扩的主要发病因素。（婴幼儿时期支气管-肺感染，麻疹，百日咳，流行性感冒等）感染-阻塞-感染→支扩2.支气管阻塞（1）异物吸入（2）新生物（3）管外肿大淋巴结（4）黏液栓3.支气管外部的牵拉作用肺组织慢性感染及结核病灶愈合后的纤维组织牵拉形成支扩病因和发病机制4.先天及遗传因素（1）.IgA免疫缺陷乏症，IgG缺乏症（2）.结缔组织病：如类风湿性关节炎、干燥综合症（3）.遗传性疾病：如先天性肺囊肿、巨大气管-支气管病，卡塔格内综合征（Kartagener’s）是一种少见的先天遗传性疾病,临床上主要表现为支气管扩张、内脏反位和副鼻窦炎三联征。多认为纤毛功能异常所致。男性常患有不孕症。腔内有脓性分泌物，黏膜表面慢性溃疡，纤毛柱状上皮细胞鳞状化或萎缩，管壁弹力组织肌层、软管环受损随病变进展，管壁发生坏死病灶性脓肿可蔓延至肺实质，有不同程度肺炎小脓肿、肺小叶不张。病理病理临床表现病程多呈慢性经过，多数病人在童年时就有症状，以后常有呼吸道反复发作的感染本病典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。1、慢性咳嗽、大量黏液脓痰咳嗽和咳痰与体位改变有关，卧床或晨起时咳嗽痰量增多。呼吸道感染急性发作时，黄绿色脓痰明显增加，一日可达数百毫升，静置后可分层，上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊黏液，下层为坏死组织沉淀物。若有厌氧菌混合感染，则咳脓性稀痰，并有臭味，也可能是唯一症状，有时是阵发性。2、反复咯血：因病变部位支气管壁毛细血管扩张形成血管瘤，而反复咯血，咯血程度可分为小量咯血每日在100ml以内。100-500ml为中等量500ml以上为大量咯血或一次100ml-500ml。有些病人仅有反复咯血，而无咳嗽、脓痰等症状，或仅有少许黏液痰，临床上称为干性支气管扩张，其支气管扩张多位于上叶引流良好部位（不易发生感染）。3、全身症状：若支气管引流不畅，痰不易咳出，反复继发感染，可出现畏寒、发热、纳差、消瘦、贫血等症状。有的病人存在副鼻窦炎，尤其先天性原因引起的支扩。三、诊断方法【病史】多数在童年时有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈史，以后常有慢性或反复的呼吸道感染史。【体格检查】病变早期或干性支气管扩张无异常肺部体征病变重或继发感染时常于胸下部或背部闻及较粗的比较固定湿罗音，常持久存在。肺结核引起的支气管扩张湿罗音多见于肩胛骨区。杵状指（趾）。见于1支气管肺癌、肺脓肿、脓胸、肺性肥大性骨关节病。2发绀型先心病、感染性心内膜炎。3吸收不良综合症，克隆氏病、溃疡性结肠炎、肝硬化。【实验室检查】（一）一般检查1.急性感染时，血白细胞计数及中性粒细胞比例可增高，血沉增快，长期慢性感染或反复咯血者有贫血的表现。2.痰：涂片常有大量多形核白细胞和各种混合性细菌存在，包括革兰氏阳性和阴性细菌以及厌氧菌、结核性支扩者可见结核杆菌。（二）胸部影象学检查1.胸部X线片：肺纹理增多，增粗，紊乱，严重者可见环状透亮影或蜂窝状影卷发影甚至液平面，早期病人X线胸片可无异常。支扩X线胸片表现2.胸部CT：增宽的支气管横径超过与之伴行的肺动脉。柱状支扩表现支气管柱状扩张，管壁增厚；囊状支扩表现多发性直径1-2厘米含气空腔，排列成葡萄或串珠样其内可见液平面；混合状支扩表现支气管不规则扩张，管壁呈波浪状。支气管扩张的影像学特点双轨征印戒征指套征囊状柱状双轨征（柱状支扩）印戒征／柱状支扩（ABPA）指套征（CF）囊状支扩牵张性支扩（IPF）解剖表现3.支气管造影：充盈造影剂能显示支气管管腔囊状、柱状、囊柱状扩张。支气管造影（三）纤维支气管镜检查纤支镜检查虽对直接诊断支扩无帮助有助于对引起局部支气管扩张的管内肿物、结核病灶和异物的诊断。对咯血的定位诊断，也有重要意义。支气管镜检查四、诊断程序与诊断标准（一）诊断程序图：支扩诊断程序（二）诊断标准1.有慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血。肺病变部有固定湿性罗音或杵状指（趾）等体征。2.胸片显示的粗乱肺纹理中有多个不规则环状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影。3.胸部CT显示支气管管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变。4.支气管造影显示扩张的囊状、柱状、囊柱状的支气管影。具有1项或2-4项之一款者可诊断为支气管扩张症。五、诊断评价诊断应包括两方面：确定是否支扩和明确支扩的诱发因素。而详细询问病人病史，包括是否幼年起病，有否慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血和/或婴幼儿期间麻疹、百日咳、支气管肺炎史；有否与体位改变有关的咳嗽、咳痰，痰的性状和量，认真仔细的体格检查，了解肺部是否有持久固定的湿罗音等，对临床诊断支扩很有帮助。对仅有不明原因反复咯血、胸片无异常的病人（特别是青年者）应警惕干性支气管扩张的可能，及时进行胸部HRCT的检查。对肺某部位（尤其在下叶或中叶、舌叶）肺炎反复发作或治疗效果不佳时，除肿瘤外，还应考虑支扩的可能。稳定期肺结核病人出现不明原因的咯血而其病灶周围有低密度透亮区，不能只考虑空洞形成，错误给予抗痨治疗。而要警惕是否肺结核纤维组织增生牵拉所致支扩引起。胸部影象学检查是支扩最重要的诊断方法。X线胸片：检查方便价格低廉，应用广泛，但敏感性特异性较差，在疾病早期常无异常改变，或呈非特异性改变。虽随病变进展，在一些支气管扩张者有较为特征性表现，但确定其正确范围、程度有限。胸部CT属无创伤性检查，敏感性较高特异性强，在疾病早期就能清晰的显示支气管扩张范围和程度，目前已成为诊断支气管扩张症最主要的手段，胸部HRCT或薄层扫描：临床实践证明，胸部HRCT的诊断效果不亚于支气管造影。支气管扩张症容易合并感染，病原体可经痰革兰氏染色或培养确定，多数为混合菌感染，常见的有绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌和金黄色葡萄球菌等，当痰有臭味时，应注意有厌氧菌的混合感染。支气管扩张30%左右发生在肺两侧，尤其易侵犯下叶（左侧是右侧的3倍）。50-80%有明显的左下叶、舌叶支气管扩张。应了解其他不同病因发生支扩的部位，结核常发生在肺上叶尖后段或下叶背段；异物引起者容易发生右支气管、下叶支气管或上叶尖后段支气管扩张，而支气管曲菌感染可使近段支气管扩张，但远端支气管正常。总之在抗生素广泛使用的年代，支气管扩张病仍是一个常见病、多发病。因此我们要熟悉它的一般临床表现和它的特殊表现，从而避免漏诊，此外，还要了解由其他疾病引起支气管扩张的征象，从而避免误诊。六、鉴别诊断应该与可产生类似支扩症状、体征和胸部X线表现的一些疾病以及因某些诱因产生继发性支气管扩张的疾病相鉴别。1.慢性支气管炎：多见于40岁以上病人，常在冬季发病，虽有慢性咳嗽、咯痰但多为白色泡沫痰或黏液痰，很少脓痰，亦很少反复咯血，体征：两肺部散在细的干湿罗音，部位不固定。2.肺结核：除咳嗽咯血外，常有低热、盗汗等结核中毒症状，湿罗音多位于锁骨上下和肩胛间区，X线胸片和痰结核菌检查可明确诊断。3.慢性肺脓肿：低热、咳嗽、咳大量脓臭痰等临床症状，有急性肺脓肿发病史。X线检查可见局部浓密炎症阴影，中心有空洞液平，胸部CT可明确诊断。4.特发性肺间质纤维化：以咳嗽气短为主要表现，一般少痰无脓痰或咯血，肺底部可有爆裂音，可有杵状指趾，胸部X片或CT在两肺下部、沿胸膜下显示网织阴影或网状结节改变，中晚期肺容积减少，肺功能示限制性通气功能障碍和弥散功能障碍。5.本病还须与肺隔离症、支气管肺癌、变态反应性支气管肺曲菌病（APBA）、弥漫性泛细支气管炎（DPB）、肺淋巴管肌瘤病和细支气管炎伴机化性肺炎（BOOP）等鉴别。七、治疗去除诱因，（如去除可阻塞支气管的损害，对免疫球蛋白低下者补充γ球蛋白外），应控制症状、预防疾病进一步进展；控制感染和基础支持治疗—保持好的肺引流和缓解支气管痉挛和小气管疾病。（一）内科治疗1.控制感染（1）免疫治疗：在儿童针对可导致支扩一些疾病的潜在病原体进行基础免疫治疗（如流感、百日咳、麻疹等疫苗）。（2）积极抗感染，并治疗同时存在的急性肺炎、急性支气管炎。（病原体可参考痰革兰氏染色或培养结果，常有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌）支扩常见病原体及抗生素应用常见病原体为绿脓杆菌敏感抗生素为：1.青霉素（高剂量）：如替卡西林，哌拉西林2.第四代头孢：头孢匹罗，头孢吡肟3单环β-内酰胺抗生素：氨曲南4碳青霉烯类：美罗培南，亚胺培南5氟喹诺酮类：环丙沙星，左氧氟沙星以上抗生素±氨基糖甙类2.引流：体位排痰和胸部扣击，祛痰药特别对痰量30-50ml/每日的病人3.水化作用和雾化4.支气管扩张剂：（1）.改善呼吸道黏膜纤毛的清除能力；（2）.有利于清除呼吸道蓄积的分泌物。5.戒烟（二）、外科治疗常用于年轻，病变局限者（可做肺段、肺叶切除，两侧肺叶切除者疗效差）。其指征是1.严重咳嗽、反复肺炎脓痰、虽经治疗但无效，影响正常生活者。2.严重咯血，内科治疗无效者。对前者除手术外，可进行支气管A栓塞术—对严重（广泛病变）和反复咯血中有效（肺广泛病变、不适用手术，或需使病情立即平稳下来，再做选择性手术者）肺脓肿和支气管扩张鉴别诊断THEENDThankyou!