维生素A缺乏症

2020/2/111维生素A缺乏症VITAMINADEFICIENCYDISORDERS重庆医科大学儿科学院儿童保健教研室李廷玉2020/2/112定义维生素A缺乏性症（VADD）是指其对生长、免疫、胚胎发生、身体其他系统和生存有关的所有作用,包括失明外引起生命和健康相当大的损害。2020/2/113流行病学世界性微营养素缺乏性疾病全世界VADD学龄前儿童高达2.5亿，其中3百万为临床型维生素A缺乏，30万儿童（占失明10%）由于干眼病失明。孕妇每年近2千万患亚临床型维生素A缺乏，7百万患临床型维生素A缺乏，6百万患夜盲症。母亲夜盲症是儿童的6.5倍。我国为中度VA缺乏地区，维生素A缺乏为11.7%，边缘型维生素A缺乏为39.2%，西部及边远地区尤为严重,农村及小年龄儿童缺乏更多。2020/2/1142020/2/115维生素A维生素A(类视黄醇)是属全反式视黄醇(all-transretinol)的一组有活性的β-紫香酮的衍生物(β-ionone),包括视黄醇、视黄脂、视黄醛、视黄酸（RA），其中RA是VA在体内主要的活性代谢产物。2020/2/116VA来源动物来源:蛋黄、牛奶、肝、鱼油植物来源:红黄绿蔬菜和水果中国人VA的主要来源转化率问题：12-20：12020/2/117常见动物源性维生素A品名视黄醇（ug/100g）浓缩鱼肝油15000羊、牛肝15000鸡肝10414猪肝4972蛋黄438蛋类140配方奶60母乳57鳝鱼50鲜牛乳402020/2/118富含胡萝卜素常见的蔬菜和水果品名等值视黄醇（ug/100g）胡萝卜2000熟南瓜862深绿叶菜685西红柿100金黄色芒果307杏250番木瓜1242020/2/119VA的吸收和代谢2020/2/1110VA的吸收和代谢2020/2/1111VA核受体VA核受体RXRα,β,γ(激素受体家族的调节者）α受体:存在于全身组织β受体:主要存在于脑组织γ受体:主要存在于皮肤,骨骼已知有300多种基因通过VA核受体受VA调节VA在很多组织的发育和保持中具有中心作用RARα,β,γ2020/2/1112维生素A通过各种RAR和/或RXR受体调节的部分和有代表性的基因（Blaner,1998）基因名称基因功能/作用催产素生殖生长激素生长磷酸稀醇丙酮酸羧基化激酶葡萄糖异生作用第一级乙醇脱氢酶乙醇氧化反型谷氨酰胺酶细胞生长和细胞死亡昆布氨酸B1细胞间的交互作用基质明胶蛋白骨骼生长和强壮皮肤角蛋白皮肤细胞视黄醛结合蛋白Ⅰ维生素A的代谢β-视黄醛受体维生素A的作用Hox1.6胚胎形成多巴胺D2受体中枢神经系统2020/2/1113生理功能和病理改变1.视觉功能2.维持皮肤粘膜层的完整性3.细胞分化和形态的维持4.免疫功能5.影响造血6.促进生长发育7.维护生殖功能8.胚胎发育2020/2/1114病因1．摄入不足2．吸收减少3．消耗增加4．储存和利用减少2020/2/1115临床表现1.亚临床维生素A缺乏（SVAD)指维生素A摄入不足导致使体内维生素A贮存下降或基本耗竭，血浆或组织中维生素A水平处于正常低值水平或略低于正常水平,无传统的维生素A缺乏临床表现，而出现与维生素A有关的其他非特异的表现，如反复上呼吸道、消化道感染，缺铁样贫血等。2020/2/1116临床表现2.临床型维生素A缺乏（VAD)血清维生素A0.35umol/L则出现临床表现。（1）暗视觉变化:夜盲症（2）干眼症:毕脱氏斑（Bitot‘sSpots）（3）皮肤损害：年长儿多见，可不伴有眼部症状。表现为皮肤干燥、脱屑、角化增生，常见皮损部位为颈、背、上臂和大腿伸侧。（4）其他：长期、严重维生素A缺乏可出现体格发育落后、贫血、易感性增高、营养不良等。2020/2/1117VAD的眼部表现2020/2/1118VAD的眼部表现2020/2/1119实验室检查1.血浆维生素A水平：可代表体内VA营养状况,但不能说明体内贮存。高效液相色谱法最准确。正常范围:0.70umol/L-2.56umol/L；VA缺乏:0.7umol/L,临床型VA缺乏：有临床症状者多0.35umol/L；亚临床VA缺乏(SVAD):VA0.7umol/L但没有临床表现;边缘型VA缺乏(MVAD):VA1.05umol/L,未出现临床表现统称为MVAD。2020/2/1120相对剂量反应试验（RDR）血浆VA水平并不能完全反映全身组织的VA营养状态，因此在高度怀疑时可以使用相对剂量反应试验（RDR）进一步确定。其方法是在空腹时采取静脉血（A0），然后口服视黄醇制剂450微克，5小时后再次采取静脉血（A5），测定二次血浆中维生素A的水平并按公式（如下）计算RDR值，如RDR值大于20％为阳性，表示存在亚临床状态维生素A缺乏。A5－A0RDR％=×100A52020/2/1121实验室检查2.血浆RBP测定:RBP与VA水平有很好正相关，用ELISA方法测定。在不能检测VA时可采用RBP衡量VA营养。2020/2/1122实验室检查3.尿液脱落细胞检查：加1%龙胆紫于新鲜中段尿，摇匀计数上皮细胞，如无泌尿道感染，大于3个/mm3,找到角化上皮细胞具有诊断意义。4.暗适应检查：用暗适应计和视网膜电流变化检查2020/2/1123诊断1.典型VAD:临床表现有VA摄入不足或(和)有关疾病史，以及眼部和皮肤的表现，多可作出诊断。2.SVAD:出现反复上呼吸道、消化道感染，缺铁性贫血治疗效果不明显的儿童应考虑是否存在亚临床VA缺乏。通过膳食调查与测定血清VA水平可作出诊断。2020/2/1124全盲夜盲机体VA水平临床缺乏亚临床缺乏充足高危因素：*严重疾病*死亡*生长发育迟缓*血色素合成迟缓眼征死亡0.7umol/L1.05umol/L2.56umol/L0.35umol/L维生素A状况与临床的关系2020/2/1125治疗1.原发病治疗：祛除病因；治疗并存的营养缺乏症。2.膳食补充：给予富含维生素A和胡萝卜素的食物。3.维生素A制剂：4.眼部护理2020/2/1126维生素A制剂1.临床型VA缺乏:(1)口服5000IU/kg.d×5天,后2.5万IU/日;或肌肉注射爱的命(含VA2.5万IU,VD2500IU)×3-5天,后改为口服,到眼部症状消失后改服预防量。(2)或采用国际VA咨询组推荐方法：诊断后立即:6月:5万IU6—12月:10万IU12月:20万IU第二天:同样剂量一次2周后:同样剂量一次2020/2/1127维生素A制剂2.亚临床VA缺乏:口服1500-2000IU/d，直到血VA水平正常;或大剂量口服10-20万IU/次，每4-6月重复1次。3.治疗中应注意避免VA过量而中毒。2020/2/1128预防健康教育、预防疾病、药物补充和强化食品国际维生素A咨询组推荐方法大剂量补充方法预防维生素A缺乏：6月以下给维生素A5万IU，6月-12月给10万IU，大于12月给20万IU，每4-6月重复1次。每日推荐摄入量：婴幼儿400μg视黄醇当量（RE）5岁750μgRE少年和成人800μgRE孕妇1000μgRE乳母1200μgRE（1IU维生素A=0.3μgRE=6μgβ胡萝卜素）2020/2/1129维生素A过多症维生素A摄入过量所致，常见于婴幼儿。多因短期内大量服用或长期多量服用浓缩鱼肝油而引起。2020/2/1130与中毒有关因素1.剂量:中毒剂量有个体差异，一般如儿童每日摄入VA超过1.2-50万IU、成人10万IU可发生中毒。2.剂型:通常水剂维生素A较油剂易发生中毒，症状出现较早。3.年龄与体重:可能与体内贮存能力有关，如儿童发生维生素A中毒比成人快，恢复也快；体重轻者症状出现亦较早。4.健康状况:营养不良、酒精过量、或肝病时易发生维生素A中毒，即使小量维生素A也可发生维生素A中毒。因肝脏合成视黄醇结合蛋白（RBP）下降，使血液游离维生素A浓度增高。2020/2/1131临床表现为过多游离维生素A与生物膜的脂蛋白结合，特别是溶酶体膜的稳定性下降，水解酶释放，而产生的全身性病变。1.急性中毒:成人一次剂量超过30万～100万IU，儿童一次剂量超过30万IU即可能发生急性中毒。2-3周内有大量摄入维生素A的病史，出现颅内压增高的表现，小婴儿前囟突出，张力增加，恶心、呕吐；年长儿出现头痛、恶心、呕吐、头晕、复视等症状。2020/2/11322.慢性中毒:有大剂量服维生素A数月甚至数年的病史。症状可涉及多个系统。（1）神经系统：（2）骨骼肌肉系统：（3）皮肤粘膜：（4）消化系统：2020/2/1133诊断服用维生素A过多史＋典型的临床表现。血清VA2.56umol/L是确诊的证据；血视黄醇结合蛋白浓度测定、摄长骨x线有助于诊断。2020/2/1134治疗立即停服维生素A；对症治疗。2020/2/1135预后停用维生素A制剂后1～2天后症状便可缓解，1周左右颅内高压症状逐渐消退，一个月内皮肤粘膜的损害恢复，骨骼方面异常和肝脾肿大常需半年才能恢复正常。孕妇服用过量维生素A可致胎儿畸形。2020/2/1136预防重在宣传，避免医源性中毒2020/2/1137胡萝卜素血症因摄入富含胡萝卜素的食物（如胡萝卜、南瓜、桔子等）过多，以致大量胡萝卜素不能充分迅速在小肠粘膜细胞中转化为维生素A而引起。2020/2/1138血清胡萝卜素含量明显升高，可达4.7μmol/L～9.3μmol/L（正常为1.9μmol/L～2.7μmol/L），致使黄色素沉着在皮肤内和皮下组织内，表现为皮肤黄染，以鼻尖、鼻唇皱襞、前额、手掌和足底部位明显。停止大量食入富含胡萝卜素的食物后，胡萝卜素血症可在2～6周内逐渐消退，一般没有生命危险。不需特殊治疗。2020/2/1139