胃脘痛

新安医学内科精华第三章脾胃病证第一节胃脘痛1安徽中医学院第一附属医院干部心血管科——程晓昱概述2胃脘痛：又称胃痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。沿革3孙一奎在《赤水玄珠·卷四·心痛门》中曾分析指出:“今之治例，皆非真心痛也，以其在心之部位而名。或心之脉络，或手心主之脉络，或胃脘，或胸膈，或食伤，或寒伤，或痰饮，或死血，或虫，或郁火，皆致痛也。”——指出九种心痛中既包括真心痛，也包括胃脘痛或胆道蛔虫症等上腹疼痛证候。由于心脏、胃、胆、十二指肠等疾病都可引起上腹部疼痛，故古代常混称为气、血、热、寒、饮、食、虚、虫、疰等九种心痛。沿革4罗周彦的《医宗粹言·第十卷·心腹痛》、方肇权的《方氏脉症正宗·十卷·心痛》等均在“心痛”中讨论胃脘痛的证治。徐春甫在《古今医统大全·卷之五十六·心痛门》中分列出心痛、脾痛、胃脘痛，并指出:“胃之上口名曰‘贲门'，贲门与心相连，故《经》所谓‘胃脘当心而痛'，今俗呼为‘心痛'者，未达此义耳”，已经强调指出胃脘痛与心痛是不同的病证。在《医宗金鉴·卷四十三·心腹诸痛总括》中讨论胃脘痛，并有“胃火痛”之名，强调指出真心痛与胃脘痛是本质和预后不同的两种疾病。在早期部分新安医家的医学著作中通常也将心痛、胃脘痛一并讨论。沿革5程钟龄的《医学心悟·卷三·胃脘痛》、汪蕴谷的《杂症会心录·卷下·胃脘痛》等均单独列出胃脘痛论治。新安医家对胃脘痛的病因、病机、证候鉴别、辨证论治、用药经验等都有所发挥，并积累了大量的诊治医案，具有重要的临床指导价值。由于认识上的逐渐成熟，后世新安医家将心痛与胃脘痛在病位上作了严格的区分。病因病机6饮食不洁七情所伤气滞、寒凝、热郁、痰阻、血瘀夹杂胃气内虚肝气犯胃病因病机认识7徐春甫说:“胃脘当心而痛，今俗呼为心痛者……未有不由清痰食积郁于中，七情九气触于内之所致焉。是以清阳不升，浊阴不降，而肝木之邪得以乘机侵侮而为病矣。更原厥初病之由，多因纵恣口腹，喜好辛酸，酷饮热酒煎，复食生冷，朝食暮损，日积月深，自郁成积，自积成痰，痰火煎熬，血液妄行，痰血夹杂，妨碍升降，故胃脘疼痛，吞酸嗳气，嘈杂恶心，噎膈反胃之渐也”（《古今医统大全·卷之五十六·胃脘痛》）。——徐春甫认为胃脘痛的初始病因多与纵恣口腹、饮食不节有关，日久必然导致痰火瘀血夹杂，使病情加重，并且与噎膈反胃等难治性疾病有着密切的联系。病因病机认识8汪蕴谷也说:“无如人生酒色过度，七情乖违，饥饱不节，胃脘因之而痛……中焦寒则气虚不运，或生痰饮者有之，或兼瘀血者有之……中焦热则气阻不行，或吐酸沫者有之，或吐苦汁者有之”（《杂症会心录·卷下·胃脘痛》）。——汪蕴谷认为胃脘痛的病机变化是复杂的，可有寒热虚实痰瘀等多种病理机制。病证鉴别诊断9吴谦在《医宗金鉴·杂病心法要诀·心腹诸痛总括》中说:“歧骨陷处痛，名心痛……下连胃脘，名胃心痛。连脐，名脾心痛。”——指出心痛常有向上腹部牵引、放射的特点，要做好鉴别。同时也指出:“停食痛、停水痛、停痰痛、胃火痛、气滞痛、血瘀痛，皆不死之证也，当分门施治。唯真心痛，面色黑，四肢逆冷至节，死证也。”——指出了胃脘痛与心痛有着本质的区别和不同的预后。1.心痛与胃脘痛的鉴别急性发作的胃脘痛和真心痛必须做好鉴别，尤其是心下歧骨陷处（剑突下）疼痛时，容易造成诊断上的混淆。病证鉴别诊断10徐春甫在《古今医统大全·卷之五十六·胃脘痛》中强调:“然心之包络与胃口相应，往往脾痛连心，或阳虚阴厥，亦令心下急痛，或他脏之邪亦有乘于心者，是则心之别络受焉。”——真心痛是心痛彻背（牵引、放射肩背），而胃脘痛则常兼胃脘胀满、呕、噫等症状可资鉴别。1.心痛与胃脘痛的鉴别病证鉴别诊断11汪蕴谷在《杂症会心录·卷下·胃脘痛》中指出:胃脘痛“有寒热气血、痰虫食滞内虚之不同。治法虽个别，然总不外虚实寒热气血之间，细为之详辨也”。——并着重从胃脘疼痛的喜按、拒按以及患者对寒凉、温热的喜恶和反应来辨别寒、热、虚、实证候属性。——其指出:“夫痛而虚者，必喜按，痛而实者，必拒按，寒痛者得温稍定，热痛者饮冷稍安。”2.寒、热、虚、实、气、血、饮、食等证候的辨别病证鉴别诊断12《医学心悟·卷三·胃脘痛》则辨别更为全面细致，强调从疼痛的性质、痛势的缓急、寒热的喜恶、舌脉的特点以及全身的症状表现等方面，来辨别气滞、血瘀、寒凝、热郁、饮停、食滞等不同证候。——其指出:“气痛者，气壅攻刺而痛，游走不定也……血痛者，痛有定处而不移，转侧若刀锥之刺……热痛者，舌燥唇焦，溺赤便秘，喜冷畏热，其痛或作或止，脉洪大有力……寒痛者，其痛暴发，手足厥冷，口鼻息冷，喜热畏寒，其痛绵绵不休，脉沉细无力……饮痛者，水饮停积也，干呕吐涎，或咳或噫，甚则摇之作水声，脉弦滑……食痛者，伤于饮食，心胸胀闷，手不可按，或吞酸嗳腐，脉紧滑。”2.寒、热、虚、实、气、血、饮、食等证候的辨别掌握这些证候识别方法，自然可以做到辨证准确无误。临床运用与辨治特色13现代临床认为，胃脘痛相当于西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、功能性消化不良、胃黏膜脱垂等病。西医：临床运用与辨治特色14胃痛初期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑。寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等多属实证;脾胃虚寒、胃阴不足多为虚证。虚实之间，可相互转化，由实转虚，或因虚致实，虚实夹杂;可由寒化热，寒热错杂;可因气滞而血瘀，或血瘀而气滞。胃痛日久可发生吐血、便血、呕吐、反胃、噎膈等变证。中医病机：临床运用与辨治特色15治疗以理气和胃为大法。实证者应区别寒凝、气滞、食积、热郁、血瘀，分别给予散寒止痛、疏肝解郁、消食导滞、清泻肝胃、通络化瘀治法。虚证当辨虚寒与阴虚，分别给予温胃健中或滋阴养胃。治疗原则：16胃脘痛的发病特点：以上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。临床运用与辨治特色17治疗辨证分型临床运用与辨治特色证候方药1、寒邪客胃证胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，舌苔薄白，脉弦紧。温胃散寒，理气止痛《医宗粹言·第十卷·惊悸》中推荐治“初起胃脘寒痛”用姜桂汤。治法18治疗辨证分型临床运用与辨治特色方解姜桂汤（干姜、良姜、官桂、茴香、香附、陈皮、木香、枳壳、砂仁、藿香、苍术）。方中干姜、良姜、官桂、茴香散寒，香附、砂仁、陈皮、木香、枳壳、厚朴理气，藿香、苍术化湿和胃。若里寒盛者，加肉桂、附子。若兼泛吐清水，加半夏以和胃燥湿降逆;呕吐酸水者，加淡吴萸、煅瓦楞以温散肝郁、和胃制酸。1、寒邪客胃证19治疗辨证分型临床运用与辨治特色方解亦可酌情加用草豆蔻。徐春甫在《古今医统大全·卷之五十六·胃脘痛》中说:“草豆蔻一味，性温，能散滞气、利膈上痰。若胃脘因寒而痛，用之如鼓应桴。”症轻者亦可用《赤水玄珠·卷四·心痛门》中的立应散（良姜、香附各炒为末）加减。1、寒邪客胃证20治疗辨证分型临床运用与辨治特色方药2、肝胃蕴热证胃脘灼痛，痛势急迫，心烦易怒，泛酸嘈杂，口苦口干，舌红苔黄，脉弦数疏肝理气，泻热和胃程钟龄在《医学心悟·卷三·心痛》中推荐治“热厥心痛”用清中汤。治法证候21治疗辨证分型临床运用与辨治特色方解清中汤（香附、陈皮、黑山栀、川黄连、金铃子、延胡索、甘草）。方中香附、陈皮疏肝理气，山栀、黄连清肝胃之火，金铃子清热行气止痛，延胡索活血行气止痛，甘草和胃缓急止痛，亦可加入蒲公英等以增加清胃之力。2、肝胃蕴热证22治疗辨证分型临床运用与辨治特色方解肝胃蕴热之证应慎用过分香燥之品，以防伤及胃阴;理气之药常可选用香橼、佛手等理气止痛而不伤阴的药物。若火热灼伤胃络而见吐血者，可酌加大黄，直折胃火，使火降气顺，吐血自止;若泛酸明显，亦可少加吴茱萸辛散肝郁，与黄连相合，辛开苦降;若心烦易怒明显而痛势不急者，亦可使用丹栀逍遥散合左金丸加减。2、肝胃蕴热证23治疗辨证分型临床运用与辨治特色方药3、湿热中阻证胃脘疼痛，灼热嘈杂，口干不饮，脘闷口苦，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌苔黄腻，脉滑数。清热化湿，理气止痛吴谦在《医宗金鉴·卷四十三·心腹诸痛总括》中推荐用清中汤。治法证候24治疗辨证分型临床运用与辨治特色方解清中汤（黄连、姜炒山栀、陈皮、半夏、茯苓、甘草、白豆蔻）。方中黄连、山栀苦寒清化湿热，陈皮、半夏、甘草理气和胃化湿，茯苓、白豆蔻健脾理气化湿。若热重便秘者，可加大黄、枳壳泻热导滞;若湿重阻滞气机而脘腹闷胀者，可加苍术、厚朴、大腹皮化湿行气。本证亦可用《医宗粹言·第十卷·心腹痛》中的清热解郁汤（黄连、山栀、苍术、陈皮、枳壳、香附、川芎、干姜）加减。若心下痞硬，亦可与辛开苦降的半夏泻心汤合用。3、湿热中阻证25治疗辨证分型临床运用与辨治特色方药4、肝胃气滞证胃脘胀痛，得嗳气、矢气则舒，舌苔薄白，脉弦。理气，和胃，止痛程钟龄在《医学心悟·卷三·心痛》中推荐治“气滞心痛”用沉香降气散。治法证候26治疗辨证分型临床运用与辨治特色方解沉香降气散（沉香、香附、砂仁、甘草、延胡索、川楝子）。方中香附疏肝行气，沉香降气散郁，砂仁、甘草理气和胃，川楝子、延胡索疏肝行气、活血止痛。若胀痛连胁者，可加柴胡、白芍、枳壳、青皮、郁金疏肝解郁;若嗳气频多者，可加半夏、旋覆花以增和胃降气之力。4、肝胃气滞证27治疗辨证分型临床运用与辨治特色方药5、饮食停滞证胃痛拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不化之食，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，矢气臭秽，舌苔厚腻，脉滑。消食导滞，和胃止痛程钟龄在《医学心悟·卷三·心痛》中推荐治“伤食心痛”用保和汤。治法证候28治疗辨证分型临床运用与辨治特色方解保和汤（麦芽、山楂、莱菔子、香附、陈皮、厚朴、连翘、甘草）。方中麦芽、山楂、莱菔子消食导滞，香附、陈皮、厚朴、甘草理气和胃，连翘散食郁之热。若食积化热，身热苔黄者，可加黄芩、黄连;若胃痛拒按，大便秘结者，可加大黄或合小承气汤;若脘腹胀甚者，可加枳壳、槟榔或合木香槟榔丸。5、饮食停滞证29治疗辨证分型临床运用与辨治特色方药6、瘀血阻滞证胃脘刺痛，或如刀割，固定不移，按之痛甚，日久不愈，食后加重，入夜尤甚，或见吐血、黑便，舌质瘀暗，脉涩。活血化瘀，和胃止痛程钟龄在《医学心悟·卷三·心痛》中推荐治“血积心痛”用手拈散。治法证候30治疗辨证分型临床运用与辨治特色方解手拈散（五灵脂、延胡索、没药、香附）。方中五灵脂、延胡索、没药活血祛瘀，善治血气刺痛;香附功善理气止痛。亦可加入蒲黄、丹参增强活血定痛之力;若兼胃脘胀痛，可加檀香、砂仁行气活胃;病久瘀血较重者，可加红花、桃仁、三棱、莪术以增活血化瘀之功;如见吐血、便血，则当辨证加入止血之品。本证亦可用《杂症会心录·卷下·胃脘痛》中推荐的拈痛丸（五灵脂、蓬莪术、木香、当归）加减。6、瘀血阻滞证31治疗辨证分型临床运用与辨治特色方药7、胃阴亏虚证胃脘隐隐灼痛，饥不欲食，口燥咽干，五心烦热，身形消瘦，大便干结，舌红少苔，脉细数。滋阴润燥，和胃止痛可用《杂症会心录·卷上·燥证》中的活血润燥生津饮合芍药甘草汤。治法证候32治疗辨证分型临床运用与辨治特色方解活血润燥生津饮（麦冬、天冬、天花粉、熟地、当归、白芍、桃仁、红花）合芍药甘草汤。方中麦冬、天冬甘寒滋养胃阴，天花粉清胃养阴生津，熟地、当归滋阴养血，白芍、甘草缓急止痛，桃仁、红花润燥活血。若胃痛连胁，可合一贯煎加减;若胃热口渴明显，可加石膏、知母、芦根，或用清胃散;如日久肝肾阴虚明显，可合归芍地黄汤。正如《杂症会心录·卷下·胃脘痛》中所说:“又有肝阴久亏，肝叶枯燥，抵塞胃脘痛不可耐者，法宜六味饮（熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻），乙癸同治。”7、胃阴亏虚证33治疗辨证分型临床运用与辨治特色方药8、脾胃虚寒证胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，泛吐清水，手足欠温，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉迟无力。健脾和胃，温中止痛《古今医统大全·卷之五十六·脾痛》中推荐治“胃虚感冷而痛”用理中汤。治法证候34治疗辨证分型临床运用与辨治特色方解理