继发性高血压的诊断思路

常见继发性高血压的诊疗思路概述•继发性高血压(secondaryhypertension)又称症状性高血压或明确原因的高血压•继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升•继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。继发性高血压的特征病因肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病•心血管病变：主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘完全性房室传导阻滞其他：睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征继发性高血压的诊疗步骤初步排查精确诊断专科检查病史体格检查一般实验室检查确定治疗方案可疑患者几种常见继发性高血压•肾实质性和肾血管性高血压•睡眠呼吸暂停综合征•原发性醛固酮增多症•库欣综合征•嗜铬细胞瘤肾实质性高血压病因•急性和慢性肾小球肾炎•慢性肾盂肾炎•多囊肾、马蹄肾、肾发育不良•肾结核、肾结石、肾肿瘤•结缔组织疾病所致肾脏病变•糖尿病肾病•肾淀粉样变•放射性肾炎•创伤性肾损害•泌尿道阻塞所致肾脏病变肾实质性高血压的诊断思路•病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史•检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养•B超：•静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩•肾活检肾实质性高血压？急、慢性肾小球肾炎、多囊肾、慢性肾功能不全，浮肿、贫血、高血压，一般降压药反应差尿常规：血尿、蛋白尿、颗粒管型尿，1小时排泄率，肾功：BUN、Cr增高，肾脏Ｂ超静脉肾盂造影、腹部ＣＴ、放射性核素肾功能显象肾脏活检病理检查确定诊断制定治疗方案肾血管性高血压•各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍•动脉粥样硬化•大动脉炎•纤维肌性发育不良肾血管性高血压的临床特征缺血性肾病•由于肾脏缺血导致的肾功能损害称为缺血性肾病•缺血性肾病常由双侧肾动脉狭窄造成•缺血性肾病常难以与原发性高血压或原发性肾脏疾病导致的肾衰竭相鉴别,但其鉴别极其重要缺血性肾病的临床诊断线索肾血管性高血压的诊断思路•血浆肾素-血管紧张素系统检查及肾素激发试验：高肾素活性,可作为提示诊断线索，服用呋塞米40mg并站立2小时后,测血浆肾素活性明显升高,达10μg/(L·h)者高度提示肾动脉狭窄•卡托普利肾素激发试验：患者服用25mg后，血浆肾素活性水平更趋升高,如达12μg/(L·h)或升高10μg/(L·h)或升高150%以上,高度提示肾动脉狭窄肾血管性高血压的诊断思路•肾脏超声：一侧肾脏纵轴显著小于对侧，直径差1.5cm以上•彩色多普勒超声肾血流显像：可测量肾动脉血流速度、阻力指数及脉冲指数,是了解有否肾动脉狭窄的一项筛选试验。阻力指数可以用来估计预后,阻力指数增高说明长期高血压产生的狭窄导致远端血管不可逆损害肾血管性高血压的诊断思路•肾脏发射体层成像(ECT)及卡托普利肾动态显像：患侧肾脏ECT多有同位素显像曲线平坦,清除延缓等表现。使用ACEI后这一特征更趋明显,多提示存在肾动脉狭窄。•肾脏ECT还是检测肾动脉血流的优良指标,在肾动脉狭窄治疗的评估中具有重要作用。肾血管性高血压的诊断思路•如果以上检查异常,应选择给予以下肾动脉影像学检查,多数可以获得确诊•肾动脉CT血管造影、肾动脉磁共振成像血管造影、肾动脉造影。•肾动脉CT和磁共振成像血管造影均有较高的敏感度和特异度,肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准,并且是行介入治疗、评估血管重建的主要方法。肾血管性高血压的诊断思路•分侧肾静脉肾素活性（PRA）测定：评定肾动脉狭窄的功能意义，患者的PRA为健侧PRA1.5倍或以上，且健侧不高于下腔静脉血的水平肾血管性高血压的诊断思路睡眠呼吸暂停综合征•该综合征较常见,表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞,因夜间缺氧的存在,交感神经兴奋,RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高•OSAS患者约半数伴有高血压•睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现•确定诊断需做睡眠呼吸监测原发性醛固酮增多症•由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症•病因醛固酮瘤特发性醛固酮增多症醛固酮癌糖皮质激素可抑制性醛固酮增多迷走的分泌醛固酮组织原醛流行病学患病情况•既往认为轻到中度高血压中低于1%•目前证据显示：1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美）最近的大型临床研究结果为4.5%2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）原醛流行病学低血钾的发生率•既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件•新证据显示：1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾2、血钾＜3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中占50%，在特醛症（IHA）中占17%原发性醛固酮增多症•临床表现高血压神经肌肉功能障碍–阵发性肌无力和麻痹–阵发性手足搐搦及肌肉痉挛失钾性肾病及肾盂肾炎心脏表现•基础检查：低血钾、高血钠、碱血症、尿钾高筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：1.高血压2级以上（SBP＞160或DBP＞100）2.难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平3.自发性或利尿药诱发的低血钾4.肾上腺偶发瘤5.家族史：早发高血压或脑血管意外（＜40岁）；一级亲属患有原醛症原发性醛固酮增多症相关检查24小时尿钠钾及血、尿醛固酮测定：用于证实是否为醛固酮增多症，24h尿醛固酮用冰醋酸10ml防腐血浆醛固酮/肾素活性比值（ARR）用于筛查是否为原发性醛固酮增多症肾素－血管紧张素（基础＋激发）试验：用于鉴别是原发性还是继发性醛固酮增多症卧立位醛固酮试验：用于鉴别是肾上腺腺瘤还是增生肾上腺静脉采血：用于鉴别腺瘤抑或增生24小时尿钠钾测定低血钾伴不适当尿钾排出增多血K3.5mmol/L,24h尿K25mmol;血K3.0mmol/L,24h尿K20mmol;当血K2.0～２.5mmol/L时，可立即给予氨体舒通进行诊断性治疗；严重低血K时应避免不加用氨体舒通而直接补钾；血钾正常时测定尿钾无意义。筛查实验：血浆醛固酮/肾素比值血醛固酮/肾素比值（ARR）plasmaaldosterone-reninratio•药物、采血时间、体位、钠钾摄入等多个因素影响ARR值及其敏感性和特异性•若ARR值与临床考虑不符合，应重复测量操作流程检查前准备：•停用明显影响ARR的药物4周以上，包括：螺内酯、阿米洛利、依普利酮、氨苯蝶啶、排钾利尿药、甘草提取物、烟草•如有必要，可进一步停用影响ARR的其他药物2周：β受体阻滞剂、NSAID、中枢性α受体阻滞剂、ACEI、ARB、二氢吡啶类Ca通道拮抗剂•可使用维拉帕米、特拉唑嗪、肼屈嗪、派唑嗪、喹唑嗪等控制血压•纠正低血钾，不限制钠摄入•停用口服避孕药操作流程采血条件：6am起床排空膀胱6am-8am站立或坐或行走保持坐位5-15min抽血查醛固酮及肾素•小心采血，避免溶血•室温下保存，迅速送检，优先处理。低温保存将提高肾素活性ARR的界值•综合指南、我国相关研究结果及我院检测方法，建议：ALD(ng/dL)=ALD(nmol/L)×106PRA(ng/ml/h)PRA(ng/L/h)×27.7ARR30为阳性，敏感性约94%，特异性70%肾素-血管紧张素II（基础+激发）试验目的:鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性方法：1）5:30am病人起床洗漱，排空膀胱；2）6am-8am病人绝对卧床休息2小时；3）8am抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（基础）；4）8am-10am肌注速尿40mg后，病人起床站立或行走2小时；5）10am抽血测肾素-血管紧张素II、醛固酮（激发）结果评价肾素-血管紧张素II↓醛固酮↑原发性醛固酮增多症肾素-血管紧张素II↑醛固酮↑继发性醛固酮增多症（肾素瘤、肾血管狭窄、肾缺血性病变）卧立位醛固酮试验原理目的：用于鉴别肾上腺腺瘤还是增生醛固酮瘤患者醛固酮呈自主分泌，节律与垂体ACTH一致，而不受体位及肾素－血管紧张素II的影响特醛症则对肾素－血管紧张素II水平的变化很敏感，当立位时肾脏相对缺血，肾素－血管紧张素II分泌增加，引起醛固酮水平明显上升卧立位醛固酮试验方法第一天：卧位醛固酮测定1.试验前一天晚10pm至次日中午12N病人需要绝对卧床休息2.8am抽血测醛固酮（基础）3.抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12N4.12N抽血测醛固酮（基础）卧立位醛固酮试验方法第二天：立位醛固酮测定1.试验前一天晚10pm至次日上午8am需绝对卧床休息2.8am抽血测醛固酮（对照）3.8am-12am起床站立或行走4小时4.12am抽血测醛固酮（对照）结果评价正常人：8am卧床至12N，血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降，立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的33~50%）腺瘤患者：基础血浆醛固酮明显升高，取立位后无明显升高反而下降增生患者：基础血浆醛固酮轻度升高，立位明显升高肾上腺静脉采血（AVS）•在DSA引导下，将导管插到两侧肾上腺静脉取血，测定醛固酮水平•患侧醛固酮增高不到健侧2倍，为双侧肾上腺增生，超过3倍提示为腺瘤原发性醛固酮增多症-影像学•肾上腺B超：•肾上腺CT•肾上腺MRI肾上腺B超•对于直径大于1.3cm的醛固酮瘤可以显示•难以将直径较小的腺瘤和特发性肾上腺增生鉴别肾上腺CT•肾上腺占位病变，多为左侧，直径1～２cm（醛固酮瘤）•双侧肾上腺增生，有时伴结节（特醛症）作用初步分型（醛固酮瘤APA/特醛IHA/增生）初步判断病变位置（单侧/双侧）发现直径大于3cm的占位（可能是恶性肿瘤）局限性小APA误判为IHA易漏诊直径＜1cm的APACT所见的APA可能是IHA无法鉴别APA与无功能腺瘤与金标准AVS(肾上腺静脉采血)符合率仅五成左右MRI•MRI也可用于醛固酮瘤的定位诊断；•有人认为MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CT低。排除原醛排除原醛否是是否计划手术肾上腺静脉采血AVS盐皮质激素受体拮抗剂治疗腹腔镜手术双侧病变单侧病变--应用ARR（醛固酮/肾素比值）筛查确证试验肾上腺CT高风险人群++原醛症诊疗流程Cushing综合征病因分类ACTH依赖性Cushing综合征不ACTH依赖性Cushing综合征Cushing病异位ACTH分泌综合征肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质癌不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生Cushing综合征不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生，又称原发性色素性结节性肾上腺病Cushing综合征的临床特点血压中重度升高满月脸、向心性肥胖、多血质、水牛肩、皮肤菲薄、紫纹、痤疮、瘀斑、毛发增多、色素沉着CT示肾上腺占位病变，直径2～3cm，或增生，或垂体肿瘤Cushing综合征•满月脸、水牛背、多血质、高血压、感染、糖代谢异常、骨质疏松-----血、尿皮质醇，尿17-羟、尿17-酮，昼夜节律小地米（午夜1mg）血ACTH、大地米、垂体MR、肾上腺CT正常人皮质醇分泌的昼夜节律：早晨4～10am最高，逐渐下降，下午4pm左右有一小峰，下降至午夜最低午夜时垂体和下丘脑对皮质激素的反馈抑制敏感性最高皮质醇增多症的病人由于长期高皮质醇血症，下丘脑及垂体对血中皮质醇的反应阈值提高皮质醇分泌的节律特点Cushing综合征-相关检查午夜1mg地塞米松抑制试验方法：day1:8am血皮质醇(基础对照)day2:0am抽血测皮质醇后口服地塞米松1mgday2:8am测血皮质醇，与前一日8am作对比；分析：正常人:血皮质醇早晨比晚上高可被地米抑制（50％以下）皮质醇增多症的病人昼夜节律消失，不被抑制肥胖患者血皮质醇可偏高，但昼夜节律存在，且大都可被抑制Cushing综合征•满月脸、水牛背、多血质、高血