乙肝五项解读

乙肝五项解读及慢乙肝治疗几个热点问题承德医学院附属医院张国民概述乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）是乙型肝炎的病原体。HBV传播广、危害大，感染易形成持续带病毒状态或转为慢性感染，少数可演变为肝硬化、原发性肝细胞癌。HBV在世界范围内传播，统计表明，全世界HBV感染者和携带者达3.5亿人之多。我国属HBV感染高流行区。乙型肝炎病毒（HBV）是一种嗜肝脱氧核糖核酸病毒，属于包膜病毒。现用于临床的病毒标志物有乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、表面抗体（抗-HBs）、e抗原（HBeAg）、e抗体（抗-HBe）、核心抗原（HBcAg）、核心抗体（抗-HBc）等。传统乙型肝炎病毒标志物检测常为五项联合检测，俗称“乙肝两对半检测”，也叫“乙肝五项指标检测”，包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。HBsAg与抗HBs：HBsAg在感染HBV两周后即可阳性。HBsAg阳性反映现症HBV感染，阴性不能排除HBV感染。抗HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。HBsAg和抗HBs同时阳性可出现在HBV感染恢复期，此时HBsAg尚未消失，抗HBs已产生；另一情形是S基因发生变异，原型抗HBs不能将其清除；或抗HBs阳性者感染了免疫逃避株等。HBeAg与抗HBe急性HBV感染时HBeAg的出现时间略晚于HBsAg。HBeAg与HBVDNA有良好的相关性，因此，HBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。抗HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。长期抗HBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性，仍有20%～50%可检测到HBVDNA，部分可能由于前C区基因变异，导致不能形成HBeAg。HBcAg与抗HBc血清中HBcAg主要存在于HBV完整颗粒（Dane颗粒）的核心，游离的极少，常规方法不能检出。HBcAg与HBVDNA呈正相关，HBcAg阳性表示HBV处于复制状态，有传染性。HBcAg与抗HBc抗HBcIgM是HBV感染后较早出现的抗体，在发病第一周即可出现，持续时间差异较大，多数在6个月之内消失。高滴度的抗HBcIgM对诊断急性乙肝或慢性乙肝急性发作有帮助。抗HBcIgG表示过去感染，高滴度表示现症感染，常与HBsAg并存；低滴度表示过去感染，常与抗HBs并存。单一抗HBc阳性者可以是过去感染，亦可以是低水平感染。HBVDNA是病毒复制和传染性的直接标志。目前常用PCR和分子杂交检测。HBVDNA检测方面，还有前C区变异、基因分型以及基因耐药变异位点等的检测。针对乙肝五项出现的各种结果，我们该如何解释呢？现将常出现的几种组合模式及临床意义归纳了一下，希望与大家共同学习。几种常见的模式1HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc临床意义-----过去和现在未感染过HBV。----+(1)既往感染未能测出抗-HBs；(2)恢复期HBsAg已消,抗-HBs尚未出现；(3)HBV复制极低。---++(1)既往感染HBV；(2)急性HBV感染恢复期；抗HBs出现前的窗口期(3)少数仍有传染性-+---(1)注射过乙肝苗有免疫；(2)既往感染。-+-++（1）既往感染（2）感染恢复期，已产生抗体，有免疫力。几种常见的模式2HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc临床意义+---+(1)急性HBV感染；(2)慢性HBsAg携带者；(3)传染性弱-+--+既往感染，仍有免疫力。HBV感染，恢复期。+--++(1)急性HBV感染趋向恢复；(2)慢性HBsAg携带者；(3)传染性弱。即俗称的“小三阳”。+-+-+急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV复制，传染性强。即俗称的“大三阳”。几种少见的模式1HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc临床意义+----(1)急性HBV感染早期,急性HBV感染潜伏期；(2)慢性HBV携带者，传染性弱。+--+-(1)慢性HBsAg携带者；(2)急性HBV感染趋向恢复+-+--急性HBV感染早期或慢性携带者，传染性强。+-+++(1)急性HBV感染趋向恢复；(2)慢性携带者++---(1)亚临床型HBV感染早期；(2)不同亚型HBV二次感染.几种少见的模式2HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc临床意义++--+(1)亚临床型HBV感染早期；(2)不同亚型HBV二次感染。++-+-亚临床型或非典型性感染。++-++亚临床型或非典型性感染。+++-+亚临床型或非典型性感染早期.HBsAg免疫复合物，新的不同亚型感染。--+--(1)非典型性急性感染；(2)见于抗-HBc出现之前的感染早期，HBsAg滴度低而呈阴性，或呈假阳性。几种少见的模式3HBsAg抗HBsHBeAg抗HBe抗HBc临床意义--+-+非典型性急性感染。--+++急性HBV感染中期-+-+-HBV感染后已恢复。-++--非典型性或亚临床型HBV感染---+-急性HBV感染趋向恢复-++-+非典型性或亚临床型HBV感染+++++①一种亚型的HBsAg及异型的抗HBs(常见);②血清从HBsAg转化为抗HBs的过程(少见).慢乙肝的临床诊断（一）慢性乙型肝炎1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。慢乙肝的临床诊断（二）乙型肝炎肝硬化1．代偿期肝硬化指早期肝硬化，一般属Child-PughA级。可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST可异常，但尚无明显肝衰竭表现。可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。2．失代偿期肝硬化指中、晚期肝硬化，一般属Child-PughB或C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显肝衰竭表现，如血清白蛋白＜35g/L，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活动度多降低(失代偿期60%)。慢乙肝的临床诊断（三）携带者1．慢性HBV携带者血清HBsAg和HBVDNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。对血清HBVDNA较高者(105拷贝/ml)，应动员其做肝穿刺检查，以便进一步确诊和作相应治疗。2．非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到(PCR法)或低于阈值，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell(肝炎活动指数)HAI4或其他的半定量计分系统病变轻微。慢乙肝的临床诊断（四）隐匿型慢性乙肝血清HBsAg阴性，但血清和／或肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性；另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。慢乙肝常用抗病毒药1．普通IFN-α3~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射2．聚乙二醇IFN-α2a180μg，每周1次，皮下注射。3．聚乙二醇IFN-α2b1.0~1.5μg/kg，每周1次皮下注射4．拉米夫定100mg，每日1次口服。5．阿德福韦酯10mg，每日1次口服。6．恩替卡韦0.5mg，每日1次口服。7.替比夫定600mg，每日1次口服。8.替诺福韦酯300mg，每日1次口服。应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg；若为阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用拉米夫定或其他核苷(酸)类似物。对HBsAg阴性、抗HBc阳性患者，在给予长期或大剂量免疫抑制剂或细胞毒药物（特别是针对B或T淋巴细胞单克隆抗体）治疗时，应密切监测HBVDNA和HBsAg，若出现阳转则应及时加用抗病毒治疗。应用化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者在化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间(II-1,II-3)：（1）对于基线HBVDNA＜2000IU/mL的患者，在完成化疗或免疫抑制剂治疗后，应当继续治疗6个月（Ⅲ）；（2）基线HBVDNA水平较高（＞2000IU/mL）的患者，应当持续治疗到和免疫功能正常慢性乙型肝炎患者同样的停药标准（Ⅲ）。（3）对于预期疗程≤12个月的患者，可以选用拉米夫定（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）。（4）对于预期疗程更长的患者，应优先选用恩替卡韦或阿德福韦酯（Ⅲ）。（5）核苷(酸)类似物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应予以高度重视。（6）干扰素有骨髓抑制作用，应当避免选用。妊娠相关情况处理育龄期女性慢性乙型肝炎患者，若有治疗适应症，未妊娠者可应用干扰素或核苷（酸）类似物治疗，并且在治疗期间应采取可靠措施避孕（I）。在口服抗病毒药物治疗过程中发生妊娠的患者，若应用的是拉米夫定或其它妊娠B级药物（替比夫定或替诺福韦），在充分告知风险、权衡利弊、患者签署知情同意书的情况下，治疗可继续。妊娠相关情况处理妊娠中出现乙型肝炎发作者，视病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者签署知情同意书的情况下，可以使用拉米夫定，替比夫定或替诺福韦治疗（III）。新生儿乙型肝炎免疫预防要点1、孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物。2、孕妇HBsAg阴性：按0.1.6个月方案接种乙型肝炎疫苗；不必注射HBIG。3、孕妇HBsAg阳性：出生后12小时内注射1针HBIG；同时按0、1、6月方案注射乙肝疫苗。4、HBsAg阳性孕妇的母乳喂养：新生儿正规预防后，不管孕妇HBeAg阴性或阳性，均可母乳喂养。新生儿乙型肝炎免疫预防要点5、剖宫产分娩不能降低HBV的母婴传播率。6、早产儿一般待体重≥2000g后行相关免疫接种。7、如果新生儿与HBsAg阳性成员密切接触，就必须注射HBIG；不密切接触，不必注射。（精液不能引起胎儿感染HBV）8、HBsAg阳性孕妇的新生儿定期随访。乙型肝炎母婴阻断单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%(Ⅱ-3)。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵母细胞(CHO)乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果(Ⅱ-3)。乙型肝炎母婴阻断也可在出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接种一针10μg重组酵母或20μgCHO乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(III)。Thankyou!