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1毒品依赖治疗原则讨论稿2008年3月世界卫生组织1讨论稿——毒品依赖治疗原则介绍讨论稿旨在鼓励各国政府和其他合作伙伴采取一致行动，实施符合各国人民需求的循证毒品依赖治疗服务。大多数国家面临较多问题，但资源有限，因此一个清晰连贯的服务规划势在必行。必须提供能惠及最多数人的服务，以最低的成本获得最大效果。要实现这一点，需构建广泛的以社区为基础的医疗保健服务，在社区成员共同努力下，长期开展服务。现有文件建议开展行动，推广所有的九个原则，但仍需要对九个原则进行排序，以反映本地的实际情况，并结合可用的资源和治疗体系的发展阶段逐步实施。据估计，世界上共有2.05亿人使用毒品，其中2千5百万人有毒品依赖。这给发达国家和发展中国家都带来了公共卫生、社会经济发展与安全的问题。作为减少需求和公共卫生的一部分，对毒品依赖进行预防和治疗的重要作用已在国际性协议中得到多次强调。1998年，联合国大会艾滋病特别会议(UNGASS)通过的《政治宣言和减少毒品需求指导原则宣言》强调了保持执法与减少需求/公共卫生措施之间平衡的重要性，使综合制定毒品政策成为关注的中心。除此之外，近几十年里，在对毒品依赖的理解和防治措施的探索方面也有了显著进展。这份UNODC-WHO文件的目的是阐述有效的毒品依赖治疗的关键原则。毒品依赖被视为多因素引起的健康失调，常常象慢性疾病一样复发。不幸的是，在许多地方，还未把毒品依赖看作健康问题，许多被毒品毒害的人受到歧视，无法获得治疗和康复。近几年来，生物心理社会学模型认可毒品依赖是一个多层面问题，需要许多学科的专业知识。研究和防治可以运用健康科学多学科的方法。在过去几十年中，取决于不同的信仰或意识形态观点，毒品依赖或是被视作单纯的社会问题，或是教育和心理问题，或是犯罪行为需要惩罚，或是药理学问题。非法毒品的初次使用完全取决于个人自由选择，因此毒品依赖应被视作“自作自受的疾病”的观念导致了与之相关的羞辱和歧视。然而，科学证据表明，该疾病的发展是重复接触毒品以及生物和环境因素之间复杂关联的结果。试图通过严厉的刑罚和制裁来防治毒品滥用是失败的，因为没有把毒品依赖对大脑动机途径造成的神经学变化考虑在内。毒品依赖的治疗必须通过合格、系统、以科学为依据的方法，比如治疗其他几十年前曾被视为无法治愈的慢性疾病的方法。有了良好的临床干预和严谨的治疗策略和积累的科研经验，许多这样的疾病现在都是可防可治的了。毒品依赖和非法使用毒品与健康问题、贫困、暴力、犯罪行为和社会排斥密切相关。它对于社会总的损害很难估计。除了医疗保健损失和与使用毒品后果相关的其他损失，毒品依赖还会带来其他形式的社会损失，如生产率下降、家庭收入减少、暴力、安2全问题、交通和工作场所事故和腐败。这些会导致无法计算的经济损失和大量人力资源的浪费。毒品使用，尤其注射毒品使用(IDU)，与通过共用针头传播艾滋病和乙、丙型肝炎紧密相关。非注射毒品使用同样也与艾滋病传播有关，因为它会增加高风险性行为。130个国家注射毒品人数的相关数据表明，全世界有近1千万注射毒品使用者。全球艾滋病病毒感染中，高达10%是由不安全注射毒品引起；如果除去撒哈拉沙漠以南的非洲地区，超过30％的艾滋病病毒感染是因为不安全注射毒品引起。在许多地区，包括东欧、中亚、南亚、东南亚和拉美一些国家，共用受污染的注射设备是艾滋病传播的主要途径。毒品依赖是可防可治的，有效的防治干预已经存在。包括多样化药理和心理社会干预的综合性多学科方法能应对不同需求，使结果最优化。即便把循证治疗的要求也考虑在内，其成本也远低于不治理毒品依赖所造成的非直接损失（监禁、失业、执法、健康后果）。研究计算说明，治疗开支的增加能够通过减少犯罪数量而使相关成本下降，以及刑事司法系统开支下降。减少的损失与投入的比例至少在3:1；如果把犯罪、健康和社会生产率相关损失也包括进来，损失减少与投入的比例是13:1。减少的损失能改善不利的环境，增加教育、就业和社会福利的机会，使更多家庭能摆脱经济困境，从而促进社会和经济发展。刑事司法体系中的个人更可能受到毒品依赖相关的健康和社会影响。监狱内的吸毒行为模式更加有害，会加大如艾滋病和肝炎等传染病传播的几率。因此不能低估监禁造成危害的可能性。一项WHO/UNODC/UNAIDS的政策概述了毒品依赖治疗能够减少艾滋病的传播，并建议，考虑到毒品依赖治疗能够减少总体上的毒品使用、减少注射频率和不同程度地减少危险行为，针对注射毒品者的艾滋病预防项目中应包括毒品依赖治疗，因为它能全面减少毒品使用。研究显示，监狱内治疗或者监禁替代措施能够减少释放后的毒品使用和再犯罪。本文件列举了提供毒品依赖治疗服务的九个关键原则。应认识到，在一些情况下资源可能相当有限，因此必须设定资源配置的重点。在这种情况下，很重要的一点是，某种毒品滥用的应对措施被发展成“基础部分”，随着资源的增加，在其之上开发多样化、复杂的干预，并纳入治疗体系。根据可用的人力和财务资源，以及每个国家现有卫生体系的质量水平，本文件中建议的行动可被逐步、逐渐地实施，同时可以将每条原则的构成要素作为总体框架。3原则1：毒品依赖治疗的可用性与可及性描述与理由如果人们能及时、连续获得可负担的治疗与康复服务，毒品依赖和与之相关的社会和健康问题在大多数情况下是可以有效应对的。为了实现这一点，必须尽可能消除限制治疗服务可及性的屏障，使人们能够获得符合个人需求的治疗。构成要素治疗可及性涉及许多因素：地理可及性、分布与联系。○医疗保健体系与公共卫生网络、以及社会服务和大社区能提供必要的防治服务，帮助社区中滥用毒品的人们。社会服务和其他机构（如学校、公民社会组织和自助小组）能成为病人的第一联系人，帮助其获得治疗。○在综合治疗体系中，一个大规模、分散开的治疗设施网络能够对社区中寻求治疗个体的不同需求进行充分的响应。○无论收入高低，人们都应能获得毒品滥用的基本防治服务。○在持续性关怀的情况下，毒品依赖者应当有多种途径获得治疗服务。○作为持续性关怀的一部分，外展服务必须惠及受毒品滥用影响最大的“隐性”人群，他们常常不会主动寻求治疗，或疗程结束后又复吸。外展服务对尽早吸引问题毒品使用者尤其重要，能与患有严重障碍的毒品滥用者建立联系，这些人因为耻辱感和边缘化不会寻求治疗。开放时间的及时性和灵活性。指定服务应当日入院或缩短等候时间，提供如病情咨询等中间服务。开放时间多样化能使更多需要上班或承担家庭责任的个人获得服务。法律框架。要求吸毒成瘾者正式注册可能带来被制裁的风险，因此会使病人不愿意参加治疗项目，减少可及性。低门槛服务。治疗服务组织的灵活性会使更多个人加入服务项目，包括降低准入门槛，取消不必要的筛选标准。负担能力。治疗和康复服务的花费可能是没有收入来源的病人获得治疗服务的最大障碍。因此，通过保险负担或将毒品依赖治疗服务纳入公共卫生服务体系中，对于有需要的病人获得服务非常关键。文化相关性与使用者友好性。目前的经验表明，治疗具有文化敏感性、多专业性、以团队为主导、鼓励病人参与治疗项目，能够促进病人获得并持续治疗，并最终改善治疗效果。对多需求和多样化情况的反应性。对最复杂病例，如毒品依赖者同时患有身体或心理障碍，提供专门服务和家庭护理是增加可及性的关键。刑事司法系统的反应在促进毒品依赖者获得治疗服务中至关重要。执法官员、法庭和监狱应与卫生体系紧密合作，鼓励毒品依赖者接受治疗。4服务的性别敏感性。针对不同性别的服务能应对不同的羞辱、儿童护理需求、妊娠等问题，最终增强可及性。遵循这项原则的行动确保：1.服务体系普及城市和农村地区，并建立在初级卫生保健体系之上。主要包括：大范围的外展和覆盖、低门槛、早确认、基础健康和社会护理服务中的短暂干预、基本毒品依赖治疗服务、从刑事司法系统向治疗服务转介。2.法律框架保护寻求治疗的病人不受制裁。3.在体系内的不同服务间、与其他机构间存在正常转介和反转介机制，保证服务的持续性。4.等候治疗的申请人名单和等候时间最小化，提供中间服务。5.员工态度要热情，不评判。6.服务要考虑到并尊重文化准则。7.服务设计要从病人的角度出发。8.确保服务的最终花费病人能够承担，必要的话，予以免除。9.基础健康护理中给女性的服务和给父母是毒品依赖者的儿童的设施须与毒品依赖治疗项目紧密结合。5原则2：筛查、评估、诊断和治疗规划描述与理由滥用毒品的病人常常有多种治疗需求，涉及个人、社会和经济领域，若仅仅标准化考虑他们的成瘾症状，无法满足这些需求。而对其他健康护理问题，诊断和综合评估过程是使治疗规划个性化、有效和促使病人投入治疗的基础。构成要素筛查是对识别毒品滥用者或毒品依赖者，以及连带的危险行为（共用针具引起病毒传播和/或无保护性行为，潜在暴力行为，自杀风险）有用的评估程序。有标准化工具可以用来评估个人毒品使用及其严重性，然后考虑所需帮助的程度。这些工具能应用在不同的环境中（初级卫生保健体系，学校健康和咨询服务，工作场所中的雇员帮助项目）。评估与诊断是启动治疗的核心要求。普遍用于心理健康领域的诊断标准是诊断毒品滥用的参考。共病心理障碍理想上是由精神病学家做出诊断并跟随治疗，但其他医疗保健专业人员在充分培训的基础上，也能成功诊断和应对毒品滥用障碍和相关的心理共病。综合评估要考虑到疾病的阶段和严重程度、身体和心理健康状态、个人气质和性格、职业和雇佣状态、家庭和社会融合以及法律状况。它还要深入考虑到环境和发展因素，包括儿童期与青少年期经历、家庭情况和亲属关系、社会和文化状况以及先前的治疗情况。适当的评估过程能为促进治疗配合创造环境，使病人更好的接受治疗。治疗方案依个体而制定，基于病人明确的需求设定目标，并通过干预来实现目标。护理或治疗计划是对所提供的治疗及其预期疗程的书面描述。护理计划制定出每个病人特殊的需求以及如何满足这些需求。护理计划要定期进行审核和修改，以响应病人情况的变化。在现有研究结果不支持病人情况与特定治疗方式配对的情况下，实际证明，在严格的诊断和综合评估后，使治疗和干预满足病人的需要，能够促进治疗的效果。遵循这项原则的行动确保：1.社会服务、学校、刑事司法体系中的初级卫生保健人员、员工支持计划和健康/咨询人员，要认识到筛查、早期识别毒品使用和简短干预的益处；同时他们需接受培训，学会运用此类筛查工具和相关干预工具包。2.须在一切有关领域（初级卫生保健、外展服务、应急服务、社会服务，等等）评估毒品滥用相关的病人危险行为，随之制订应对措施计划。3.在开始毒品依赖治疗之前，尤其是药物学治疗之前，须对毒品依赖和其他共病状况做出准确的诊断。64.临床治疗协议应明确综合病人评估的要求和治疗计划的制定、病情进展监控和书面护理计划的修改，以及培训相关人员完成这些任务。5.为了保障所有病人的治疗质量，治疗计划中的所有员工必须记录所有治疗步骤，进行标准化处理。7原则3：循证毒品依赖治疗描述与理由基于毒品依赖本质的循证实践与积累的科学知识应当用来指导毒品依赖治疗中的干预和投入。所有其他医学学科中应用药理学或心理社会干预时所遵循的高标准也应该适用于毒品依赖治疗领域。构成要素毒瘾生涯和治疗过程的不同阶段都与一系列循证药理学和心理社会干预有关。没有任何单一的治疗对所有病人都有效，差异化、针对性的治疗干预才是对各种临床情况中特殊需求的最佳反映。例如，普通病例可以由初级卫生保健应对（如接受过相关培训的通科医师），而更严重的病例，尤其是共病病例，需要多学科干预，包括精神病学评估和护理。足够的时间。长期治疗是治疗复杂的慢性病和预防复发最有效的策略，在治疗严重的毒品依赖时也可能是必需的。因此，治疗服务的关键是设计能保证病人得到持续治疗的方案。心理社会学与药理学治疗方法的结合能改善治疗结果，应当作为综合治疗的一部分提供给病人。整体的治疗方法，也就是治疗病人整体而不是仅针对毒瘾，在预防复吸方面已经显示出优势。由于毒品依赖本质的多因素性，多学科团队包括医生、精神病学家、心理学家、社会工作者、咨询师和护士，能最好地应对病人的需求。对身体状况（肝病、感染、疼痛等）以及随之而来的精神障碍的治疗和护理，综合利用药物和心理社会干预，能大大改善治疗结果