新生儿缺氧缺血性脑病诊疗指南和操作规范

新生儿缺氧缺血性脑病诊疗指南和操作规范淮南市妇幼保健院新生儿科【HIE的定义】•新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害，临床出现一系列中枢神经系统异常的表现。【HIE的诊断标准】•本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断•临床表现是诊断HIE的主要依据，同时具备以下4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。•(1)有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心100次/min，持续5min以上；和/或羊水Ⅲ度污染)，或者在分娩过程中有明显窒息史；•(2)出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分，并延续至5min时仍≤5分，和/或出生时脐动脉血气pH≤7.00；•(3)出生后不久出现神经系统症状，并持续至24h以上，如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷)，肌张力改变(增高或减弱)，原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失)，病重时可有惊厥，脑干征(呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反应迟钝或消失)和前囟张力增高；•(4)排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。【HIE的临床分度】•HIE的神经症状在出生后是变化的，症状可逐渐加重，一般于72h达高峰随后逐渐好转，严重者病情可恶化。临床应对出生3d内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察，并给予分度。•临床分度表参见《实用新生儿第四版》及2005年HIE诊断指南。【辅助检查】•可协助临床了解HIE时脑功能和结构的变化及明确HIE的神经病理类型，有助于对病情的判断，作为估计预后的参考。由于生后病变继续进展，不同病程阶段影像检查所见不同，通常生后3天内脑水肿为主，也可检查有无颅内出血。如要检查脑实质缺氧缺血性损害及脑室内出血，则以生后4~10天检查为宜。3~4周后检查仍有病变存在，与预后关系较密切。•1、脑电图：脑电图可反映疾病时脑功能障碍改变，在HIE的早期诊断及预后判断中起一定作用。•(1)HIE的脑电图表现以背景活动异常为主，以低电压(任何状态下电压都少于10~15μV)，等电位(电静息现象)和爆发抑制为最多见。•(2)生后1周内检查脑电图异常程度与临床分度基本一致，2~3周后脑电图仍无显著好转，对判断预后有一定意义。•(3)在脑电图检查过程中，要注意清洁头皮，去除胎脂，若能做24小时动态脑电图．更能提高临床应用价值•2、B超：可在HIE病程早期(72h内)开始检查。有助于了解脑水肿、脑室内出血、基底核、丘脑损伤和脑动脉梗死等HIE的病变类型。脑水肿时可见脑实质不同程度的回声增强，结构模糊，脑室变窄或消失，严重时脑动脉搏动减弱；基底核和丘脑损伤时显示为双侧对称性强回声；脑梗死早期表现为相应动脉供血区呈强回声，数周后梗死部位可出现脑萎缩及低回声囊腔。B超具有可床旁动态检查、无放射线损害、费用低廉等优点。但需有经验者操作。•HIE的B超检查所见•(1)脑实质内广泛均匀分布的轻度回声增强，伴脑室、脑沟及半球裂隙的变窄或消失和脑动脉搏动减弱，提示存在脑水肿。•(2)基底神经节和丘脑里双侧对称性强回声反射，提示存在基底神经节和丘脑损伤•(3)在脑动脉分布区见局限性强回声反射，提示存在大脑大动脉及其分支的梗塞。•(4)在冠状切面中．见侧脑室前角外上方里倒三角形双侧对称性强回声区，矢状切面中沿侧脑室外上方呈不规则分布强回声区．提示存在脑室周围白质软化。•CT：待患儿生命体征稳定后检查，一般以生后4~7d为宜。脑水肿时，可见脑实质呈弥漫性低密度影伴脑室变窄；基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高密度影；脑梗死表现为相应供血区呈低密度影。有病变者3~4周后宜复查。要排除与新生儿脑发育过程有关的正常低密度现象。CT图像清晰，价格适中。但不能作床旁检查，且有一定量的放射线。•CT检查所见：•(1)CT扫描时要测定定脑实质的CT值，正常足月儿脑白质CT值在20以上，≤18为低密度。•(2)要排除与新生儿脑发育有关的正常低密度现象，即在早产儿的额一枕区和足月儿的额区呈现低密度为正常表现。•(3)双侧大脑半球呈弥漫性低密度影，脑室变窄甚至消失，提示存在脑水肿•(4)双侧基底神经节和丘脑呈对称性密度增高，提示存在基底神经节和丘脑损伤，常与脑水肿并存。•(5)在脑大动脉分布区见脑组织密度降低，提示存在大动脉及其分支的梗塞。•(6)在脑室周围，尤其是侧脑室前角外上方呈对称性低密度区，提示脑室周围白质软化，常伴有脑室内出血，早产儿多见。•(7)根据CT检查脑白质低密度分布范围可分为轻、中、重3度，CT分度并不与临床分度完全一致，2~3周后出现的严重低密度(CT值8~10Hu)则与预后有一定关系。①轻度：散在局灶低密度影分布2个脑叶内。②中度：低密度影超过2个脑叶，白质灰质对比模糊。③重度，弥漫性低密度影，灰质白质界限消失，但基底节、小脑尚有正常密度。中、重度常伴有蛛网膜下腔出血、脑室内出血或脑实质出血。•MRI：对HIE病变性质与程度评价方面优于CT，对矢状旁区和基底核损伤的诊断尤为敏感，有条件时可进行检查。常规采用TWl，脑水肿时可见脑实质呈弥漫性高信号伴脑室变窄；基底核和丘脑损伤时呈双侧对称性高信号；脑梗死表现为相应动脉供血区呈低信号；矢状旁区损伤时皮质呈高信号、皮质下白质呈低信号。弥散成像(DW])所需时间短，对缺血脑组织的诊断更敏感，病灶在生后第1天即可显示为高信号。MRI可多轴面成像、分辨率高、无放射线损害。但检查所需时间长、噪声大、检查费用高。【注意事项】•(1)在围产期急性缺氧(包括严重官内窘迫及生后窒息)的新生儿出生后短时间内必定有神经系统症状，生后如无神经系统症状就不能诊断HIE。但生前缺氧的少数病例可在生后数天内无临床症状。•(2)对一些在生后出现神经系统症状(如兴奋激惹、肌张力增高或减低、拥抱反射不完全)的重症窒息病例(Apgar评分1min3分)，在6~12h内上述症状消失者，不能轻易诊断HIE，需要观察。•(3)胎心监护在出现胎心无变异及晚期减速时，提示心脑严重缺氧，需高度警觉。•(4)CT扫描在不同时间可呈现HIE的5种神经病理类型：皮质及皮质下白质软化、脑梗死、基底核出血坏死、脑室周围白质软化及室管膜下脑室内出血。但对出生3~12d的婴儿，依靠CT扫描确定HIE的诊断及判断预后要慎重，至少需要进行1个月的追踪复查；且须将脑白质低密度的范围、低密度的程度(CT值)及低密度形态三者结合，才能通过CT图像客观判断脑损害与否。•(5)对那些无围产缺氧病史或无严重宫内窘迫史，也无神经系统症状的患儿不要单凭CT的低密度改变来诊断HIE或评估预后等。•注意：HIE诊断主要①、依据临床；②、CT检查仅是重要参考，但可确定神经病理类型；③、CT检查需要复查观察，观察HIE主要病理改变需要在发病3周~4周，因此生后1个月时要复查CT评估脑损害；④早产儿评估白质低密度宜在纠正年龄达4O周时；⑤需要临床、NBNA及CT三者综合评估HIE的预后。【HIE的治疗】•三支持、三对症、分阶段，个体化、综合治疗。•1、HIE损伤后的防治目标包括：•①尽早确认具有脑损伤高危风险的新生儿；•②支持治疗保证脑的灌注和营养；•③积极干预脑损伤进程。•2、尽早确认具有脑损伤高危风险的新生儿HIE的治疗时间窗很短，因此，患儿生后应尽快确定高危风险度以利于尽早干预。早期判断的内容包括：①出生过程中的生命体征异常(胎儿心率异常)；•②出生时长时间低Apgar评分；•③出生时需要复苏(包括插管，胸外心脏按压和/或使用肾上腺素)；•④胎儿严重窘迫的客观证据(脐动脉pH7.0和/或BE-16mmol/L)；•⑤脑功能评估异常，结合aEEG可以提高早期识别高危儿的准确率，减少漏诊率。•3、支持治疗保证脑的灌注和营养支持治疗应从窒息复苏后立即开始，目的是保证脑的灌注和营养，防止和减轻继发性脑损伤。治疗内容包括维持血气正常；适量控制液体，维持血压；避免低血糖；治疗惊厥。合理的支持治疗是减少神经系统后遗症的关键。•生后3天内治疗：•1)维持良好的通气换气功能及血气正常合理氧疗、纠正酸中毒、机械通气•2)维持周身各脏器足够血流及血压心率正常心音低钝、心率≤120次/分、肤色苍白、肢端冷凉、CRT≤3秒时应用多巴胺，2.5~5μg/kg·min•3)维持血糖在正常高值(5.0mmol/L)葡萄糖速度6~8mg/kg·min为宜•4)控制惊厥苯巴比妥钠：负荷量20mg/kg,12h后给予维持量5mg/kg·d。•5)降低颅内压24h以内，速尿1mg/kg，可6h重复；24h以后，甘露醇0.25~0.5g/kg，可4~6~8h重复。•6)消除脑干症状频繁惊厥、昏迷、呼吸节律不规整、瞳孔改变，给予纳洛酮：负荷量：0.05~0.1mg/kg继0.03~0.05mg/kg·h，每日维持4~6h•7)亚低温疗法•缺氧缺血性脑组织经历两次能量衰竭，原发性能量衰竭发生在出生后6-12小时之后，随着缺血再灌注和其他损伤机制的相继出现，如兴奋性氨基酸的神经毒性，自由基损伤，一氧化氮和其他炎性因子参与，在损伤48小时之后细胞发生继发性能量衰竭过程，线粒体氧化代谢过程进一步受到损伤，这一病理过程参与了迟发性神经损伤过程，表现为神经细胞的坏死与凋亡，这一过程可持续数周。•低温可使脑细胞的氧需量降低，维持脑氧供需平衡，起到脑保护作用，是脑复苏综合治疗的重要组成部分。体温每降低l℃可使代谢率下降5％~6％。•国际复苏联络委员会推荐临床亚低温治疗时体温维持在32~34°•脑缺氧耐受的时限只有5分钟，因此多数研究者提倡尽早、尽快实施亚低温治疗。ILCOR(国际急救与复苏联合会)声明中认为,降温应尽可能在复苏后立即开始。但临床4-6小时后开始低温治疗也能获得显著的效果。•ILCOR基于目前的证据,提出对自主循环恢复的心脏停博患者应进行12～24小时的持续亚低温治疗。临床资料表明持续亚低温治疗48－72小时有较好的疗效。也可维持更长时间，应根据病情需要调整。•生后4~10天治疗：•主要是促进神经细胞代谢药物或改善脑血流药物，促进受损神经细胞逐渐恢复功能(神经解苷脂、丽珠赛乐、丹参)。•10天以后治疗：•主要是针对重度经上述治疗不满意者，应继续治疗，同时早期干预以防止后遗症。•新生儿期后的治疗：定期随访，必要时继续治疗。•1)评价指标：NBNA35，DQ85为正常•2)随访：生后前6个月每月一次进行DQ评分。足月儿3-4周后进行CT复查，如有异常3个月时再查，早产儿胎龄满40周时复查；足月儿3-4周后进行脑电图复查。•3)方法：早期干预及康复治疗：视觉、听觉、皮肤感觉、前庭运动、爬行刺激，智力训练、早期听力语言训练、弱视预防与治疗。药物干预：脑活素、胞二磷胆碱。10天一疗程。