新生儿羊水粪染处理的新观点

新生儿羊水粪染处理的新观点鹤山市妇幼保健院源婉明羊水有胎粪污染常预示着有胎儿宫内窘迫(臀先露时可例外)，其中部分转为出生窒息。如又吸入粪染羊水可使新生儿发生更严重的胎粪吸入综合征，均带来诸多不利甚至死亡。•但若娩出后能及时正确的识别和处理羊水粪染儿，可明显减少和减轻窒息和/或胎粪吸入综合征的发生，取得良好预后，故对此类初生儿的处理十分重要。•近年来国际上对羊水胎粪污染的处理观点与国内不同，效果很好，也划归在新生儿复苏范畴，值得我们学习。羊水胎粪污染的处理观点•一、羊水胎粪污染概述•二、初步处理策略•三、对羊水Ⅲ度粪染儿要气管内清吸吗？•四、九十年代的处理原则•五、2000年后处理原则•六、导管法气管内抽吸胎粪操作方法•七、洗胃一、羊水胎粪污染概述•8%~15%的分娩不可避免的会出现胎粪羊水污染，我国按羊水中进入的胎粪量引起羊水形状改变的程度分为三度。•Ⅰ度：羊水着色成黄色或浅黄色，质稀薄。•Ⅱ度：羊水成绿色或淡绿色，质粘稍混浊，但无颗粒状物；•Ⅲ度：羊水呈黄绿色或墨绿色，质厚呈糊状或豌豆汤状，甚至沥青状，含有大量胎粪颗粒和粪块，Ⅲ度污染可占整个MSAF的1/5~1/3（视产科监护质量而定）。•一般来说，羊水Ⅰ度、甚至Ⅱ度污染，胎心始终良好者，不一定是胎儿窘迫，临床上最担心的是Ⅲ度污染，往往提示胎儿窘迫，应及早结束分娩，即使娩出新生儿Apgar评分可能≥7分也应警惕，需积极应对和处理。•当然，新生儿预后与羊水胎粪污染的程度密切相关，Ⅲ度污染者新生儿预后不良的发生率明显增多，不过更准确说，最终预后与复苏者的处理好坏更密切相关，处理得好预后不良的发生率会明显减少。二、初步处理策略•凡遇羊水Ⅲ度粪染，或Ⅰ度、Ⅱ度污染但伴早产、胎心慢、胎监异常等高危因素，产时应提前呼叫新生儿医师到产房（手术室）协助进行新生儿复苏处理。提案投娩出时先请产科立即挤净或洗净口鼻咽部污染羊水，越彻底越好，胎儿娩出后即交与新生儿医生按羊水污染做常规处理。新生儿未建立第一口呼吸前，用大孔吸痰管（12~14F）快速将口鼻咽部粘液和污染物吸净。•羊水混浊Ⅲ度或Ⅱ度生命体征不活跃者（呼吸不规则、心率慢、或肌张力低下）即行气管插管，吸出气管内混浊羊水。在口鼻咽部为吸尽前，助手可双手适当紧箍新生儿胸部（目前也不强调有指征尽早气管内抽吸），一方出现喘息样呼吸将污染羊水误吸至下层气道，紧箍时间为10S左右，注意不可用力过大，造成胸部损伤，同时给予轻快而彻底的口咽鼻吸引。产房内操作者应避免用口吸引。•吸引顺序为先口腔后鼻腔，因吸引鼻腔刺激大，可能引发呼吸将口腔分泌物吸入肺内。吸引负压不超过13.3kPa（100mmHg），每次吸引时间不超过3-5S。先M后N•注意要用粗导管吸引，才能做到快和彻底，吸引咽深部时，监护心率，因可能引起迷走神经反射，导致呼吸暂停和心率减慢。也有复苏者先用喉镜暴露声门，若见声门口有胎粪阻塞或涌出，在直视下用消毒棉签卷出或吸管吸出，比盲吸更有针对性和容易彻底。三、对羊水Ⅲ度粪染儿要气管内清吸吗？●一个个临床实例告诉我们，羊水Ⅲ度粪染儿是发生胎粪吸入综合征的主体人群和高危人群，且一旦发生，25%~60%需要用机械通气，5%~12%治疗无效而死亡，预后不良者多与生后复苏处理不当和失误有关，令人担忧的是这种不当和失误往往又在许多地方浑然不知，不被觉察，抑制生命悲剧不断重演。•其实，凡遇羊水Ⅲ度粪染，无论伴或不伴出生窒息（现不伴窒息的更多），都绝不能掉以轻心，这类Ⅲ度粪染儿多在污染的羊水中浸泡了4-6小时（指趾甲可染呈黄绿色）或10-12小时以上（脐带、胎脂、胎盘羊膜均可染呈胎粪色），加上羊水本身一直和胎儿肺是交通的，难免气管内不吸入胎粪羊水，或胎粪羊水虽尚在胎儿口腔，但娩出时呼吸动作会将其吸入气管内甚至肺内，故对Ⅲ度粪染儿一定要视同紧急处理气管异物一样，以最短的时间、最快的动作、最好的方法将气道畅通，将胎粪彻底吸出和清除出来，切不可抱有侥幸心理，见初生儿当时有哭声、活动好就盲目乐观不做处理，结果往往是这类婴儿时隔不久就发病，带来恶果。•这种情况需要而且完全能够避免，就是要：不失时机地迅速气管插管清吸干净气道内胎粪。四、九十年代的处理原则•美国NRPG1994年的第3版关于羊水胎粪污染的处理原则和方法见图1，当时国内也基本一致，即凡胎粪黏稠（Ⅲ度）需常规插管抽吸，而胎粪稀薄（Ⅰ、Ⅱ度）则分两种情况，一是伴窒息或无活力也需插管抽吸，二是不伴窒息或有活力则先观察，必要时复苏。•显然决定是否插管首先是看胎粪黏稠与否，黏稠者一定要插管清吸，具体的气管插管的指征是：①重度窒息，即一分钟Apgar评分0~3分；②胎粪黏稠；③声门或以下有胎粪；④早产儿羊水污染；⑤胃内吸出胎粪者。按上述方法，对减少当时较多的胎粪吸入综合征发生率和病死率起到了积极的作用。如遇胎粪极黏稠不易吸出者，不少报道经气管注入0.5ml~1ml生理盐水略冲稀后（同时加氧）则易吸出，取得良好效果。五、2000年后处理原则•美国Wiswell这方面做了大量令人信服的研究，2094例结果显示，对有活力的胎粪羊水污染患儿无论胎粪黏稠与否不一定马上插管吸引，可先观察再决定要不要插管，而对无活力的那部分粪染儿或声门下有胎粪颗粒者则需行气管插管吸引，这一观点已被广泛认同和接受，写进了美国NRPG2000年第4版，2004年我国卫生部与美合作的《新生儿复苏培训项目》在该版中译本中给出了有关胎粪处理的小流程图（图2），说明决定是否插管不再是看胎粪黏稠与否而是看新生儿是否有活力，这点变化很重要。•所谓有活力是指呼吸好，肌张力正常，心率100次/min，即三项均正常，可以理解为无窒息状态，但所谓无活力是指三项中任一项不正常即是，更不用说两项或三项不正常了，也可理解为窒息抑制状态。六、导管法气管内抽吸胎粪操作方法•现新版指南推荐使用胎粪吸引管（国内已有生产，约20元一支，一次性包装）。即通过这种专用吸管一端接负压吸引管直接吸引，吸管壁上有指按孔可手指开关负压。•具体方法见图•当完成气管插管后（为吸引胎粪可稍插深至气管分叉处），退出管芯，左手持喉镜保持不动（以备重复插管之需），右手暂持住气管导管，助手将已连接好负压装置的胎粪吸引管接上气管导管的尾端，再交给操作者右手接住，此时操作者右手拇指按住吸管指按孔遂形成管道负压，开始边吸引气管内胎粪边慢慢退出气管导管，直至整个导管完全退出，时间约在3~5秒，此时边吸引导管内充满羊水胎粪，甚至管端也见吸住了大条块状固形胎粪被一并拖出，优点是一次吸出物量多，粪块和极粘稠物也能很快吸出或拖出，然后该导管拔下弃置，换新导管重新气管插管，按上法重复一般需要再吸1~3次，确保最后拖吸能彻底干净。•该法不像以前气管冲洗那样要注入生理盐水稀释后再用细管吸，节省了时间，提高了效率，改善了缺氧，也避免了如冲洗过度可能耗损肺表面活性物质，减低肺功能的危险。•注意点是一次拖吸完成后，该导管已布满胎粪不能再用，故需准备数支同型号导管使用；插管者必须很熟练，多次插管不能靠运气而要靠技术成功；同时插管要深，直达气管分叉处，在慢慢边退边吸；指控负压口要运用自如，喉镜到位后左手持稳不退出，尽量保持声门开放，以利下次再插管，缩短时间；助手要配合默契，做好一环扣一环，有时换管和吸引也可由助手完成；吸引操作时左侧卧位较好（避免羊水粘液吸入粗短平直的右侧支气管），不便时当然右侧卧位亦可，比仰卧位吸痰时容易刺激咽后迷走神经要好，同时下肢抬高以利引流；别忘了在操作过程中有时需要常压给氧，如两次抽吸之间有心率减慢，则需要暂停操作而给予加压给氧直至心率恢复正常；如手头暂无胎粪吸引管，可用下法替代，取下气管导管尾端的复苏囊接头，用玻璃接头插入管内，尾部再接负压吸引器，压力调制100mmHg，即可同样直接拖吸。七、洗胃•上述口鼻咽部及气管内均洗净后别忘了洗胃，往往胃内会吞有大量胎粪羊水，洗胃可避免因胃内粪染羊水引起的呕吐和误吸，把羊水吸入呼吸道内及肺内，造成返流窒息，也能减少胎粪吸入综合征的发生。此外，早期洗胃还可防止新生儿缺氧缺血性脑病并发的呕吐。•方法：吸引复苏断脐完毕后新生儿仍置于红外辐射台上，先取平卧位，头稍抬高，将胃管由口腔缓送至胃底部，长度是耳垂到鼻尖再到剑突之和，然后取左侧位，用1%碳酸氢钠溶液50-100ML加温至37℃左右，避免冷刺激胃黏膜引起呕吐，每次用量视新生儿体重大小10-15ML，一次注入后等量回抽，一般清洗4-5次，直至抽吸液清洗为止。洗胃后新生儿取右侧卧位2-4h，以利胃内容物的排空，不忙开奶并低流量吸氧2h。凡羊水Ⅲ度混浊进行气管插管的新生儿，常规给抗生素如安苄西林预防感染。洗胃后如出现恶心拒食，经新生儿医师检查无其它阳性体征，需再次进行洗胃。•谢谢聆听！