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一丶概述在颈椎骨折中，约80％好发于第4～6颈椎节。急性外伤性椎间盘突出，则好发与第3～4。第2颈椎以上的颈椎部分属上颈椎，不仅解剖关系特殊，临床症状复杂，且损伤后的现场及人院前死亡率高，其中寰枕关节及齿状突骨折各占％，而下颈椎仅占10％左右。第3颈椎至第7颈椎称为下颈椎，发生骨折脱位较上颈椎多见。（一）病因颈椎由于强力过度屈曲、伸展、压缩引起骨折或脱位，常累及颈脊髓而造成高位截瘫。1·寰枢椎骨折与脱位在颈椎屈曲型损伤时，寰椎横韧带断裂，环椎向前脱位，也可枢椎齿突基底部发生骨折、寰椎向前脱位。两种情况均可引起脊髓损伤。枢椎齿突基底部骨折时，也可能因当时寰椎移位不明显，而被忽视，骨折未能及时固定而不愈合或延迟愈合，病人开始活动时，可发生寰椎迟发性脱位或截瘫。寰枢椎亦可发生伸展型骨折一脱位，暴力垂直向下击于头部，挤压侧块，寰椎前、后弓较薄弱，可发生骨折。2·Hangman骨折暴力方向多来自下颌部，以致引起颈椎后仰、并于第2颈椎椎弓根部形成强大的剪应力，超过局部承载负荷时则发生该部位骨折。目前主要见于高速公路上的交通事故（急刹车时颈部过伸）及跳水意外。3·颈椎半脱位比较多见。可因汽车急刹车，乘客头部受惯性作用，猛向前倾引起。这种损伤易被忽视，可引起截瘫。4·颈椎椎体骨折多发生于第5颈椎体，由于强力过度屈曲引起。常合并脱位及椎间盘急性突出，引起脊髓损伤。5·颈椎脱位多由屈曲性损伤引起。下一椎体的前缘被压缩后，脱位之椎体向前移位，一侧或两侧椎间小关节可发生交锁，脊髓常被挫伤或压迫。（二）分类上颈椎骨折与脱位大体分为枕颈关节损伤，寰椎骨折，寰枢脱位，齿状突骨折，Hangman骨折。下颈椎骨折脱位包括多种损伤：颈椎椎体楔形压缩性骨折、椎体爆裂性骨折、颈椎半脱位、颈椎单侧或双侧小关节脱位、颈椎后脱位及颈椎骨折脱位等。（三）临床表现1·死亡率高如暴力较强，作用迅猛，易因颈髓高位损伤而死于现场或运送途中。2·颈部不稳感患者自觉头颈如折断似的不稳，不敢坐起或站立，喜用双手托住头部。3·颈痛及肌肉痉挛。4·颈部活动受限。5·被迫体位如双侧关节均有脱位时，头颈呈前倾斜体位；如一侧关节脱位，头向健侧旋转并向患侧倾斜。这种体位加重了活动受限的程度，包括张口困难。6·其他如局部压痛、吞咽困难、发音失常等，脊髓神经受累时，则出现相应的症状及体征。（四）诊断1·有严重外伤史，如从高空落下，重物打击头、颈、肩或背部，跳水受伤，塌方事故时被泥土、矿石掩埋等。2.临床表现和体征如前所述。3·影像学检查x线平片检查包括正侧位片，寰枢椎脱位者应加拍张口位片。CT和MRI检查有助于对骨折脱位类型的诊断，以及对脊髓损伤的判断。（五）治疗及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。治疗目的是复位并获得脊柱的稳定性；预防未受损神经的功能丧失并促进神经功能的恢复；获得早期的功能恢复。1.急救搬运要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一同滚动。或山伤员自己双手托住头部，缓慢搬移。严禁随便强行搬动头部。睡到木板上后，用砂袋或折好的衣物放在颈的两侧加以固定。2.非手术治疗若有其他严重复合伤，应积极治疗，抢救伤员生命。颈椎骨折脱位压缩或移位较轻者，无神经压迫的稳定型颈椎损伤，用颌枕吊带在卧位牵引复位。复位后随即用坚固的头颈胸支具固定，固定时间约3个月。3.手术治疗无论有无神经损伤，对不稳定的颈椎损伤一般都需手术治疗。手术的目的在于早期获得颈椎的稳定性，并恢复或扩大损伤节段的椎管，防止以后慢性压迫的出现。可通过前路、后路或前后路结合。对陈旧性寰枢椎后脱位且引起脊髓腹侧压迫者，可采用前方经口腔人路手术。二、护理（一）术前护理1.心理护理由于骨折部位特殊，病情复杂，手术风险大，患者对治疗效果期望较高。部分上颈椎骨折患者术前行颅骨牵引或Halo一Vest头一胸环牵引架固定，术后又丧失了寰枢关节的部分运动功能，导致患者头颈活动特别是旋转明显受限。患者及家属对手术安全性、治疗效果有不同程度的担忧。因此术前进行积极、有效的心理护理，帮助建立乐观向上的心态，对于治疗的顺利进行和术后的康复都非常重要。护士首先要注意与患者的沟通取得信任；然后说明牵引和手术治疗的目的、注意事项，取得配合。介绍同种病例的手术效果，给予信心；再请术后恢复期患者介绍对手术过程的体验，以及术后疗效的自我评估，并让患者家属观看牵引治疗和术后护理的实景，打消顾虑。同时要帮助及时解决生活上的各种需求。2·牵引护理颈椎骨折脱位一般须进行颈椎牵引复位和制动，维持颈椎保持正常生理前凸，使颈部肌肉松弛减轻疼痛。（1）牵引前宣教根据患者对疾病与治疗的认知程度，进行有的放矢的教育，消除顾虑取得配合，宣教内容包括：牵引的必要性和重要性，操作方法及有关配合、注意事项。（2）保持有效牵引颅骨牵引重量为体重的1/7～1/10，枕颌带牵引重量一般为２～３kg。在患者颈后横放1条条形卷巾，使颈椎保持正常的前凸位。头两侧用2只沙袋固定，防止头部左右晃动。护士每班检查牵引的体位、重量是否正确，牵引绳的松紧，是否在轴线上。了解患者四肢感觉、运动功能和反射情况；有无胸闷、吞咽困难、食欲、大小便等情况，如有异常及时通知医生处理。（3）预防感染颅骨牵引穿针处用酒精滴人，2次/天，观察有无渗液、红肿，如有痂皮形成不可自行去除以免造成感染。（4）皮肤护理尾骶部和后枕部是主要着力点，也是牵引后易出现皮肤问题的部位。护理中要注意保持床单平整清洁；指导并协助患者作抬臀，枕后可垫波浪形水枕，定时放松枕颌带牵引，对尾骶部、枕后及下颌皮肤进行按摩。并鼓励患者在床上主动活动四肢。3·术前相关功能训练不管是颈前路手术还是颈后路手术，在术中和术后对体位都有特殊要求，因此重视术前相关功能训练可保证手术的正常进行与术后顺利康复。（1）气管食管推移训练主要用于颈前路手术。术前3～5天嘱患者本人或家属用右手的第2～4指在皮外插人切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续向非手术侧推移，必须将气管推过中线。开始时每次持续5～10分钟，3～4次/天，逐渐增加至每次30°～40°分钟，体胖颈短者则延长时间。由于此动作可引起反射性干咳、恶心等不适，患者常不能自觉完成，护士必须交代清楚，同时强调推移训练重要性，予以指导和监督。（2）呼吸功能训练对于这些患者术前进行呼吸功能锻练非常重要，特别对有慢性肺功能不全的患者，可增加肺活量，促进痰液排出，减少术后并发症。方法：用力吸气后缓慢吐出；练习正确的咳嗽，先深吸气然后声门紧闭，在腹肌、膈肌同时收缩后放开声门，一声将气咳出。（3）俯卧位训练主要用于颈后路手术。由于手术时间较长，且易引起呼吸道梗阻，术前必须加以锻炼以使其适应术中体位。方法：在病床上取颈后路手术位，开始每次为20～30分钟，以后逐渐增加至每次2～4小时。4·术前准备按术前常规进行准备外，须特别注意以下4点。（1）颈后路手术者术前皮肤准备范围从前额发际到肩胛骨下缘，剃光头发，需植骨者应准备取骨区皮肤。（2）经口咽行寰枢椎脱位手术者应重视口腔准备，及早治疗口咽感染灶，抗生素超声雾化。（3）对于上颈椎骨折涉及高位脊髓手术者，由于术中单靠头架支撑不够稳定，为防止因体位不稳而出现脊髓损伤造成呼吸骤停。术前应准备头颈胸石膏背心，以保持术中颈椎中立位。术前1日，患者在仰卧位、张口状态下定做腹侧头颈胸石膏背心，开窗显露头面部五官，烘干后在石膏内及边缘垫上棉纸以免擦伤皮肤，试用合适后于次日带至术中用。（4）物品准备颈椎手术危险性大，随时可能需要抢救，床边常规备沙袋、氧气、吸引器、气管切开包、心电监护仪（含血氧饱和度监测探头）、呼吸皮囊等。（二）术后护理1·生命体征监测术后人复苏室待完全清醒后回病室，持续心电监护72小时，每15～30分钟监测血压、心率、心律、呼吸和血氧饱和度，每小时观察呼吸频率、深浅度及呼吸的音调有无异常，有无憋气、呼吸困难、血氧饱和度下降等症状。重视患者的主诉，夜间加强巡视，警惕呼吸睡眠暂停综合征，当呼吸10次/分钟，及时唤醒患者。并要注意创面有无渗血、出血及引流量，记录尿量评估出人量是否平衡，观察患者有无血容量不足早期征象，如面色改变、烦躁、哈欠、头晕等。2·脊髓神经功能观察术后要重视观察患者截瘫平面、四肢感觉、运动及肌力情况，评估手术减压效果。多数患者术后脊髓压迫症状有不同程度改善，也有患者术后四肢肌力、感觉、运动有所减退，多与术后脊髓水肿有关。可于术后三天内预防性静脉使用20％甘露醇250ml，2次/天，或用甲基强的松龙40mg微泵静推2次/天。如发现有麻木加重、活动障碍及时通知医生，以免脊髓受压过久造成不可逆的损伤。3·切口引流管的护理颈椎术后为避免创面渗血对脊髓、气管造成压迫，常规放置引流管行负压引流。引流管一般放置24、48小时。应严密观察切口有无红肿、渗液、渗血等情况，检查切口周围皮肤张力有无增高，当发现张力增高时应通知医生，给予脱水消肿治疗。保持负压引流有效，防止堵管及逆行感染。记录引流物量、颜色和性状，如血性引流液每小时100ml、连续3小时提示有出血可能，需立即报告医生并去负压引流；如引流物颜色为淡血性或洗肉水样，24小时引流量超过5，应考虑有脑脊液漏。4·体位护理由于颈椎手术的解剖特殊性，尤其上颈椎减压术后，以及内固定不确切者，术后尤其要重视体位护理。（1）正确搬运协助患者佩戴颈围，搬运时至少有3人以保证头颈中立位。由一名医生专门负责患者头部，其他人员将患者身体水平抬起，同时用力移至病床，取平卧位，两侧头颈砂袋制动。（2）术后6小时内去枕平卧颈部沙袋制动，6小时后协助仰卧和45°半侧卧，每1～2小时交替轴向翻身，保持头、颈、胸一直线。术后第1天，可摇高床头15°，或垫薄枕保持颈椎生理前凸。第2天拔除颈部伤口引流管，拍片复查内固定位置良好，可予颈围固定，鼓励患者半坐位活动。按照先90。坐位一床旁坐位一床旁站立一床周行走一病室内行走的顺序进行。起床活动时必须佩戴颈托，确保颈部不扭曲、避免剧烈旋转，以防内固定松动。护士在旁边指导和保护。（3）支具穿戴护理上颈椎骨折行后路寰枢融合术，虽然固定疗效确切，能明显提高寰枢段前后方向的稳定性，但抗侧弯和抗旋转能力较差。为提高植骨融合率并保证内固定的可靠性，仅依靠颈围保护不能达到固定效果，术后5天为患者量身定做头颈胸支具，以确保头颈中立位不前屈不旋转，鼓励患者在支具保护下早期离床活动。穿戴支具时必须松紧合宜，并在枕后、下颌、肩胛等骨隆突处加海绵衬垫以免皮肤破损。护士教会患者家属正确的穿戴方法。5·饮食护理颈椎前路手术由于术中牵拉气管食管、或麻醉鼻插管引起鼻咽部黏膜损伤水肿，患者可出现一过图巧一4头颈胸支具性咽喉痛及吞咽困难。因此，术后24～48小时内指导患者多食冷饮，以减轻咽喉部的充血水肿；进清淡易消化半流质饮食，避免辛辣刺激食物及甜食，以减少患者呛咳和痰液，同时注意食物温度不宜过烫，以免加重咽喉部水肿，待疼痛减轻后进普食。对于进食少和病情危重的患者应给予静脉营养支持。6·并发症的护理（1）颈部血肿是颈前路手术较危急的并发症，处理不及时可造成患者窒息死亡。主要山于血管结扎不牢固、止血不彻底、术后引流不畅、或患者凝血功能不良所致的创口出血而引起的血肿。因此在手术后48小时，尤其是在12小时内，除严密观察生命体征外，应密切注意颈部外形是否肿胀，引流管是否通畅和引流量是多少，有无呼吸异常，另外要认真听取病人主诉，严密观察，及时巡视。对有高血压病史者，因为本身血管弹性低下，应注意控制血压，预防和减少创口出血。（2）喉上、喉返神经损伤喉返神经位于下颈椎气管、食管沟内，在手术暴露过程中，颈部粗短暴露颈椎间盘较困难，或有些患者本身解剖变异、特殊体质等，因为手术暴露过程误夹、误切、牵拉过久所致。喉上神经损伤表现为术后出现一过性呛咳，不能进水等流质。喉返神经损伤表现为声音嘶哑、憋气。发现患者进流食出现呛咳，应告知患者暂禁食流质，并报告医生给予增加输液量，根据情况给予固体食物，嘱咐慢嚼细吞，一般都能自行恢复。对声音嘶哑者做好解释安慰解除顾虑。（3）脊髓损伤加重和神经根损伤多见于手术止血不彻底，血肿压迫引起或减压时操作的震动对脊髓的冲击、基础疾