浅谈PIVAS药师在TPN合理用药中的作用

1/5浅谈PIVAS药师在TPN合理用药中的作用黄碧瑜广东省人民医院/广东省医学科学院药学部广东广州510080[摘要]目的探讨静脉药物配置中心（PIVAS）药师在全静脉营养液(TPN)合理用药过程中的作用。方法结合本院五年PIVAS工作的实践与经验，对TPN处方审核、配置、用药进行分析和总结。结论在PIVAS，药师正确的TPN处方审核方法，严格的无菌配置，密切关注临床用药情况，保证了TPN用药的规范、安全、有效，药师在TPN合理用药领域中，同样扮演着非常重要的角色。[关键词]PIVAS药师TPN合理用药全静脉营养液(TPN)已在临床使用多年，随着研究的深入发展，临床对其的认识已由最初的营养支持逐渐转变到营养治疗的层面上，全静脉营养液的合理使用得到广泛的重视。我院于2005年成立静脉药物配置中心(PIVAS)，开展全静脉营养液、细胞毒性药物、普通药物及抗生素的配置工作，从审方到配置，均由药师负责。作为一名PIVAS药师，深切体会到临床合理用药的重要性。本文通过结合笔者的工作实践与经验，对全静脉营养液的处方审核、配置以及临床应用情况进行浅析。1TPN的处方审核全静脉营养液中包括多种营养成分：水、葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素以及电解质和微量元素。由于组分复杂，处方是否合理，必须谨慎考虑到各组分的比例、相互作用、稳定性以及患者病情等方面，方能充分发挥其治疗作用。我院PIVAS药师可以在先通过住院电脑系统了解到患者病情的基础上,再对其TPN处方进行审核，这样既注意营养成分的剂量,也关注配置后各组份的实际浓度,使处方配比合理化,协助医师进行个体化给药。根据药典、相关药学资料及药品说明书按《处方管理办法(试行)》四查十对,认真审核TPN处方药品的适应症、剂量、用法和配伍是否合理。同时考虑容量、非蛋白热卡、脂肪热卡、总氮、热氮比、渗透压及PH值等。审方时还要注意，氨基酸、脂肪乳、葡萄糖是构成营养液的基本处方，少一种药物都属于不合理用药（对药物过敏除外）。如发现有不合理用药情况，及时与临床医师沟通并提出建议。以下简单介绍各组分的每日推荐量[1]（见下表）及注意事项[2]：2/5能量20~30Kcal/(kg.d)[每1Kcal/(kg.d)给水量1~1.5ml]葡萄糖2~4g/(kg.d)脂肪1~1.5g/(kg.d)氮量0.1~0.25g/(kg.d)氨基酸0.6~1.5g/(kg.d)电解质（肠外营养成人平均日需量）钠80~100mmol钾60~150mmol氯80~100mmol钙5~10mmol镁8~12mmol磷10~30mmol脂溶性维生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg水溶性维生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg叶酸400ugC100mg微量元素：铜0.3mg碘131ug锌3.2mg硒30~60ug钼19ug锰0.2~0.3mg铬10~20ug铁1.2mg1.1水水是人体的重要组成部分，占总体重的60%，正常情况下，成人需水量为2000~2500ml，但患有心、肺或肾功能代偿失调时不能耐受这一水量。1.2葡萄糖葡萄糖是TPN热能的主要来源。机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300~400g为宜，因为超量可引起高血糖和糖尿，甚至转化为脂肪沉积在内脏。葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体胰岛素分泌功能良好，对糖代谢能自动调节，所以输入糖不必补充外源性胰岛素。但创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，主要表现在胰岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗与胰高血糖素分泌增加，使糖代谢发生严重障碍，因此对创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为8~10g糖加1unit胰岛素。由于葡萄糖的pH值较低，影响脂肪乳的稳定性，在混合液中葡萄糖的最终比例为0~23%，有利于混合液稳定。1.3氨基酸氨基酸是TPN的氮源。氨基酸的疗效与其组成成分的多少不一定成正比。临床选用时应根据患者的营养状况和具体病情来选择合理的商品氨基酸。不同疾病都有其不同的血液氨基酸谱变化。临床上有肝病氨基酸、肾病氨基酸、创伤氨基酸和肿瘤氨基酸。谷氨酰胺制剂（力肽）被用于那些需要补充谷氨酰胺的病人，临床应用具有显著的改善氮平衡和维持肠道功能的作用，它是一种高浓度溶液，不可直接输入体内，使用时把它加入到其它氨基酸溶液或含氨基酸的输液中输注，稀释比例应至少1∶5。另外因为氨基酸具缓冲和调节pH的作用，氨基酸与葡萄糖的最佳比例为1：1或2：1。3/51.4脂肪脂肪是TPN中重要的营养物质。以乳剂形式用于临床，一般用量为每天1~2g/kg，脂肪乳剂有10%、20%、30%三种不同浓度，20%乳剂所含磷脂量与等容量10%乳剂相同，而含热量加倍，因此，在提供相同热量时，用20%乳剂可使磷脂摄入量减少，避免高磷脂摄入后可能发生的体内脂代谢异常。对入水量受限制者（如心、肾功能不佳入水肿患者等），用20%乳剂更为合适。1.5维生素维生素是维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢。用于TPN的维生素制剂均为复方制剂，脂肪性维生素制剂是旨维，水溶性维生素制剂是V-佳林。一般成人一支/日。1.6电解质电解质主要用于维持水盐代谢平衡和酸碱平衡，保持机体内环境恒定。有机磷酸盐制剂格利福斯，它无一般无机磷制剂可溶出玻璃容器中铝的危险，在配制全合一混合营养液时，也不会与钙发生反应产生沉淀，较为常用。对下列药物的浓度需加以注意：Na+100mmol/L，1L液体中最多只能加6支NaCl,静脉营养输液袋中有1瓶5%GNS（500ml）的，最多加1.5支10%NaCl；K+70mmol/L,1L液体中最多只能加3.5支10%KCl；Mg2+3.4mmol/L，1L液体中最多只能加3ml25%MgSO4；Ca2+1.7mmol/L,1L液体中最多只能加5ml10%葡萄糖酸钙。电解质的每天补给量除供给肠外营养患者电解质的每天正常需要量和估计的额外丢失量外，应按疾病情况、病程不同，根据血、尿（必要时测丢失液）定期检查的结果，随时调整。1.7微量元素对接受全肠外营养4周以上的患者必须供给微量元素。最常用的复方微量元素制剂是安达美，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。2TPN的无菌配置全静脉营养液的质量问题是直接影响患者机体代谢利用的好坏以及避免或减少并发症产生的关键。由于在全静脉营养液袋中的混合液不能最终灭菌，所以全静脉营养液袋中无菌、无热原的注射液必须在无菌条件下进行混合配置。而对于药物理化性质方面的知识，药师是更为专业，我院PIVAS药师在承担审方工作的同时，更是参与到无菌配置的工作当中。为了确保全静脉营养液在临床的正确配置和应用安全性，通过对TPN配置的管理，在我院PIVAS运作5年期间，均未发生一例因输注TPN引起的不良反应。由此可见，药师对TPN的质量起到有4/5效的保障作用，从而达到了安全用药目的。全静脉营养液内的某些组分之间会发生化学反应,脂肪乳的稳定性易受到各种因素如电解质、pH值和温度的影响,某些维生素的稳定性会受到光线和空气的影响，对于混合液中药物的稳定性和相容性来说，混合配置的顺序是非常重要[3]：①将电解质和微量元素加入氨基酸液；②将磷制剂加入葡萄糖液；③用脂溶性维生素溶解水溶性维生素后，一起加入脂肪乳剂；④其它添加成分分别加入剩余的氨基酸或葡萄糖液；⑤用与输液袋配套的三叉式冲袋管，藉重力将上述氨基酸和葡萄糖液充入3升袋，最后注入脂肪乳剂；⑥不间断地一次完成营养液的混合、充袋，并且不断翻动3升袋，使其充分混匀；⑦充袋完毕时尽量挤出袋中剩留空气，然后将配液管在接头处拔开，把连接输液袋的管口封闭；⑧检查成品是否存在破乳、分层等现象,同时轻挤全静脉营养袋看是否有渗漏,还要进行颜色和澄明度检查。另外配置过程中还需注意：TPN的最终pH应控制在5~6之间，在此pH范围内TPN的稳定性最大。每种协定TPN处方均应检测实际的pH值，若pH低于5可用碳酸氢钠调整；不宜在全静脉营养袋中加入其它药物，除非已有资料报道或验证过；配置好的药液，负责核对的药师要按规定核对药名、规格、剂量、数量等，避免不合格药品进入临床，避免不必要的医疗纠纷；注意避光，配好的营养液应在24h内使用，暂不用时置于4℃保存。3TPN的临床应用目前，全静脉营养液不再是单纯的营养支持，已经逐渐转变到营养治疗的层面上，通过选择不同的营养途径、不同的营养成分和不同的营养素剂量，可达到不同的治疗效果，包括保护内脏的结构和功能、免疫调节作用、干预炎症反应和营养代谢、治疗某些疾病等，其生理和药理的作用，甚至能超过药物的效果，而且与药物相比，不良反应轻微[4]。而我们药师要提供的是药学服务，不单是药品；我们关注的是病人用药，不单是药品本身。因此有针对性、有目的性地到病房查询病史,可以发现TPN临床用药方面存在的问题,进行综合分析。例如，我们在临床观察到营养配方在不断完善，越来越多的药理性营养底物在不断开发的同时，也注意到TPN的应用中的确带来不少问题：高渗状态、代谢紊乱、腔静脉导管感染及医疗费用增加等。药师是有责任运用自身知识就TPN配置及输注时的安全性问题和严重并发症等提出专业意见，协助医护人员探讨预防的方法。4小结笔者认为，静脉药物配置中心是一个很好的平台，可以促使药师正确地审核全静脉营养液处方，严格执行无菌配置操作，更好地与临床一线接轨，真正地参5/5与临床工作，为临床提供安全有效的TPN以及更多优质的药学服务，充分挖掘药师的职业潜能，进一步提高药师在合理化用药中的作用。参考文献[1]于健春.肠外营养,临床肠内及肠外营养操作指南.中华外科学会,2004:14-18.[2]蔡卫民,袁克俭.静脉药物配制中心使用手册[M].北京:中国医药科技出版社,2005:108-115．[3]刘新春，米文杰,马亚兵.静脉药物配置中心临床服务与疑难精解[M].北京:人民卫生出版社,2009:123-130.[4]朱维铭.临床营养角色的转变[J].肠外与肠内营养,2009(1):1-3.作者简介：碧瑜(1982-)，女，药师；研究方向：医院药学；电话:[phone]E-mail:[e-mail]