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卵巢肿瘤天铁医院放射中心王献忠（一）上皮性肿瘤如浆液性肿瘤、粘液性肿瘤、子宫内膜样瘤及纤维上皮瘤等，这类肿瘤的性质可分为良性、交界性及恶性。上皮性肿瘤:最常见,浆液性肿瘤最多见，其次为粘液性。•浆液性囊腺瘤浆液性囊腺瘤常见，多为单侧，球形，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满淡黄色清澈液体。有单纯性及乳头状两型，前者多为单房，囊壁光滑;后者常为多房，内见乳头，偶见向囊外生长。浆液性囊腺瘤：多房、内见乳头卵巢浆液性囊腺瘤左侧卵巢浆液性囊腺瘤并囊性卵泡浆液性囊腺癌浆液性乳头状囊腺癌浆液性乳头状囊腺癌—向外有侵袭，沿腹膜播散。浆液性乳头状囊腺癌内钙化称为“psammommabodies“沙样瘤体浆液性乳头状囊腺癌为最常见的卵巢恶性肿瘤，占40％～50％。多为双侧，体积较大，半实质性。结节状或分叶状，表面光滑，灰白色，或有乳头状增生，切面为多房，腔内充满乳头，质脆，出血、坏死，囊液混浊。5年存活率仅为20%～30％。粘液性囊腺瘤多为单侧，圆形或卵圆形，表面光滑，灰白色，体积较大或巨大。切面常为多房，囊腔内充满胶冻样粘液，含粘蛋白和糖蛋白。囊内很少有乳头生长。粘液性囊腺瘤偶可自行穿破，粘液性上皮种植在腹膜上继续生长并分泌粘液，在腹膜表面形成许多胶冻样粘液团块，外观极像卵巢癌转移，称腹膜粘液瘤。粘液性乳头状囊腺瘤；可见到间变细胞。左侧卵巢粘液性囊腺瘤粘液性囊腺瘤左侧卵巢粘液性囊腺癌腹膜粘液瘤粘液性囊腺癌单侧多见，瘤体较大，囊壁可见乳头或实质区，切面半囊半实，囊液混浊或血性。预后较浆液性囊腺癌好，5年存活率为40%～50%。（二）生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤：良性有成熟型囊性畸胎瘤（皮样囊肿），恶性--内胚囊瘤、未成熟畸胎瘤及无性细胞瘤等。畸胎瘤成熟的囊性畸胎瘤卵巢皮样囊肿（良性囊性畸胎瘤）良性囊性畸胎瘤卵巢成熟畸胎瘤低分化畸胎瘤肿瘤多为实性，其中可有囊性区域。好发于青少年。复发及转移率均高。但复发后再次手术，可见肿瘤组织有自未成熟向成熟转化的特点，即恶性程度的逆转现象。内胚囊瘤较罕见，恶性程度高。多见于儿童及年青妇女。多为单侧。患者血清AFP浓度很高，是诊断及治疗监护时的重要标志物。生长迅速，易早期转移，预后差。既往平均生存期仅1年，现经手术及联合化疗后，生存期明显延长。无性细胞瘤为中等恶性的实性肿瘤，约占卵巢恶性肿瘤的5％。好发于青春期及生育期妇女，幼女及老年妇女少见。单侧居多，右侧多于左侧，少数为双侧。肿瘤为圆形或椭圆形，中等大，实性，触之如橡皮样。表面光滑或呈分叶状。对放疗特别敏感。纯无性细胞瘤的5年存活率可达90％。无性细胞瘤实性，触之如橡皮样。（三）性索间质肿瘤本组肿瘤系来源于原始性腺中的性索及间质组织，包括粒层细胞瘤、泡膜细胞瘤、纤维瘤、支持细胞——间质细胞瘤、两性母细胞瘤及伴有环状小管的性索瘤等，大多数能产生性激素，引起相应的临床表现。性索间质肿瘤：占卵巢肿瘤的6％，主要有颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤及纤维瘤。颗粒细胞瘤为低度恶性肿瘤，发生于任何年龄，高峰为45～55岁。肿瘤能分泌雌激素，故有女性化作用。青春期前患者可出现假性性早熟，生育年龄患者出现月经紊乱，绝经后患者则有不规则阴道流血，常合并子宫内膜增生过长，甚至发生腺癌。多为单侧，双侧极少。大小不一，圆形或椭圆形，呈分叶状，表面光滑，实性或部分囊性，切面组织脆而软，伴出血坏死灶。镜下见，菊花样排列，即Call－Exner小体。预后良好，5年存活率为80%以上，少数在治疗多年后复发。颗粒细胞瘤切面多为实性，质地稍硬，肿瘤呈黄白色，有些可呈囊性变，常有坏死出血区。•Call－Exner小体卵泡膜细胞瘤卵巢实性肿瘤，能分泌雌激素，故有女性化作用。常与颗粒细胞瘤合并存在，但也有纯卵泡膜细胞瘤。为良性肿瘤，多为单侧，大小不一。圆形或卵圆形，也有分叶状。表面被覆有光泽、薄的纤维包膜。切面实性，灰白色。常合并子宫内膜过度生长，甚至子宫内膜癌。恶性卵泡膜细胞瘤较少见，可直接浸润临近组织，并发生远处转移。其预后较一般卵巢癌为佳。纤维瘤为较常见的良性卵巢肿瘤，多见于中年妇女，单侧居多，中等大小，表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。偶见患者伴有腹水或胸水称梅格斯综合征，腹水经淋巴或横隔至胸腔，右侧横隔淋巴丰富，故多见右侧胸水。手术切除肿瘤后，胸水、腹水自行消失。女性，53岁，发现盆腔包块2年。既往无特殊记载。查体：一般状态尚好，无贫血貌，心肺听诊无异常，肝脾未触及，下腹部盆腔偏左侧可触及边界清晰、表面规则、质地硬、无压痛、活动度尚可肿物，腹水征阴性。盆腔中上部偏左可见一形状若鸡蛋之肿块，大小约14cm×16cm，呈较均匀浓密斑片状、细条状及网状钙化阴影，边缘光滑锐利，其间未见骨骼、牙齿阴影或低密度阴影。MRI示盆腔偏左一类圆形肿块，大小约14cm×14cm×16cm，境界清楚，边缘光整。T1WI表现为低信号，并可见更低信号区，为大量不规则钙化；T2WI表现为以低信号为主，其间可见斑片状高信号。肿块与子宫及直肠分界比较清楚，子宫和直肠为推压移位表现。子宫直肠陷窝内可见少量积液。病理诊断：左卵巢纤维瘤。临床特点：卵巢纤维瘤为良性卵巢实质性肿瘤，原将其列入非特异性结缔组织中，现归属于卵巢性腺间质肿瘤。占所有卵巢肿瘤的2%～5%，多发生于中老年妇女，好发平均年龄为46岁。常为单侧发病，右侧多见，仅4%～10%的纤维瘤为双侧性。临床主要表现为下腹部肿块，疼痛以及肿块引起的压迫症状。纤维瘤无内分泌功能，一般无月经紊乱，当合并腹水或胸腹水时称麦格氏综合征（Meigs综合征）。影像学表现：由于卵巢纤维瘤富含大量的胶原质，因此在T1WI上表现为低信号，且在T2WI表现为更低信号，比较具有特征性。当然其内钙化灶在T1和T2加权像亦表现为低信号，但结合平片能够确定肿瘤有无钙化。另外在T2WI上所见的斑片状高信号，为肿瘤内的渗出或坏死囊变。浙大医学院妇产科医院俞琳玲等对卵巢纤维瘤CT表现作了很好的总结，结合病理学表现如下：①单纯型：属基本类型，特点是包膜完整，圆形、肾形或浅分叶形的实质性肿块，密度均匀一致，平扫CT值约5070HU，与子宫体对比显示等密度，注入造影剂后，宫体明显强化，而瘤体则轻度增强或几乎不增强，明显低于子宫体。病理见瘤体外观呈灰白色，质硬，细腻，包膜完整，镜下由棱形纤维网及纤维束构成，排列呈编织状，血管稀少。②变性型：肿瘤发生变性坏死，与内部缺血有关，病灶剖面呈灰白色，见灶性或大片水肿或大小不等囊性变，可见钙化。镜下见透明样变性，代之大片嗜红色均质结构。CT表现为肿瘤肿块内有低密度坏死区，呈圆形、卵圆形或束条状或片状，与实质部分界线清楚。③血管扩张型：此为卵巢纤维瘤特殊类型，一般纤维瘤内部血管稀少，乏血供，此型镜下可见到肿瘤间质内血管明显扩张，注入造影剂后肿瘤强化十分明显，其形成机理尚不明，此型同时伴较大斑块状钙化。④合并腹水型：卵巢纤维瘤合并腹水，称为Meigs综合征。CT表现易误诊为恶性病变，给诊断带来难度，故将此型单独分类。本例亦合并少量腹水，易误为卵巢恶性肿瘤。患者，女性，68岁，子宫切除术后2年，发现盆腔包块，行US、CT和MRI检查。盆腔内可见一类圆形肿块，超声显示比较均匀低回声区，无钙化，边缘光滑锐利。CT表现为均匀的中等密度影。MRI表现为类圆形肿块，境界清楚，边缘光整，病灶左侧有残留的卵泡影，可以此判断病变来源于卵巢。病变信号具有特征性：T1WI和T2WI均表现为低信号，信号比较均匀，但无钙化及坏死囊变和渗出。子宫已经切除。病理结果：卵巢纤维瘤。（四）继发性（转移性）肿瘤继发性（转移性）肿瘤约占1～9％，最常见为来自胃肠道的转移癌，镜下可见印戒细胞，又称库肯勃氏瘤。卵巢转移性肿瘤肿瘤为双侧性，中等大，多保持卵巢原状或呈肾形。一般无粘连，切面实性。胶质样，多伴腹水。预后极差。转移途径卵巢恶性肿瘤的转移特点是：外观局限的肿瘤，却在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横隔等部位已有亚临床转移。其转移途径主要通过直接蔓延及腹腔种植，瘤细胞可直接侵犯包膜，累及临近器官，并广泛种植于腹膜及大网膜表面。淋巴道也是重要的转移途径，有3种方式：①沿卵巢血管走行，从卵巢淋巴管向上达腹主动脉旁淋巴结；②从卵巢门淋巴管达髂内、髂外淋巴结，经髂总至腹主动脉旁淋巴结；③沿圆韧带入髂外及腹股沟淋巴结。横隔为转移的好发部位，尤其右隔下淋巴从密集，故最易受侵犯。血行转移少见，终末期时可转移到肝及肺。正常卵巢出生时约1.5cm×0.5cm×0.3cm位于假骨盆,成人卵巢约3cm×1.5cm×1cm位于真骨盆,进入更年期后萎缩变小。其位置常常随子宫位置的改变而改变,故正常卵巢在CT扫描中难以识别。本文25个病灶,多位于子宫侧后方,占60%(15/25),病灶较大时可位于子宫前上方。因而子宫可作为卵巢病变的定位标志。卵巢囊性病变须与来源于肠系膜、腹膜后的囊性肿瘤和外生性子宫肌瘤囊变鉴别。肠系膜来源肿瘤位于肠系膜根部,位置较高;腹膜后肿瘤位置较低,常推挤乙状结肠、子宫、膀胱向前移位;外生性子宫肌瘤囊变与子宫体无分界,