急性左心衰

天津中医药大学第二附属医院急症部概述心力衰竭指各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征。临床表现以呼吸困难和无力而致体力活动受限和水肿概述心力衰竭急性指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和（或）心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。•急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗。•急性心力衰竭可以表现为急性起病（先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代偿。分类急性心力衰竭急性左心衰表现为急性肺水肿严重者可出现心源性休克，心脏骤停急性右心衰较少见，多因右室梗死，大块肺梗死所致相关因素急性左心衰相关因素急性弥漫性心肌损害急性压力负荷过重急性容量负荷过重急性心室舒张受限•任何突发的心脏解剖结构或功能损害，导致心排血量急骤减低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰发病机理•主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。临床表现心搏骤停心源性休克心源性昏厥急性肺水肿急性左心衰急性肺水肿呼吸困难，呼吸浅快，喘息端坐，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷频繁咳嗽，咯大量白色或粉红色泡沫痰极度烦躁不安，神志模糊症状及一般查体心肺查体肺部听诊•两肺满布湿罗音和哮鸣音心脏听诊•心率增快，肺动脉瓣区第二心音亢进，心尖区第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律血压变化起始阶段显著增高随病情进展而常下降，SBP＜60mmHg时提示预后不良轻症病人•阵发性夜间呼吸困难•病人睡后突然胸闷，气急，被迫坐起•两肺明显哮鸣音•在坐起咳出泡沫样黏痰后可渐好转心源性昏厥心排血量减少脑部缺血头昏黑朦，短暂意识丧失＞16s以上可出现阿斯综合征心源性休克辅助检查收缩压降至80mmHg以下，脉压＜20mmHg皮肤湿冷，面色苍白或紫绀，尿量少颅脑CT扫描烦躁不安，反应迟钝，表情淡漠心率快，尿少心搏骤停心室纤颤电—机械分离心室停搏辅助检查X-RayEKG超声血气血流动力学急性左心衰诊断心脏病基础突发严重呼吸困难、端坐呼吸咳嗽、咯粉红色泡沫痰双肺对称性满布湿罗音哮鸣音X-Ray支持肺毛细血管楔压＞18mmHg急性左心衰鉴别诊断非心源性肺水肿支气管哮喘晕厥鉴别诊断治疗•本病为危重急症•要迅速积极针对病因、诱因、病理生理变化综合治疗•目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善、维持组织的充分供氧救治内容治疗一般治疗药物治疗机械通气辅助治疗消除诱因病因治疗其它体位•坐位或半卧位•双腿下垂一般治疗吸氧•纯氧或高流量吸氧•SPO2达95%•BIPAP，呼吸机•泡沫消除剂吗啡急性左心衰其它洋地黄肾上腺皮质激素氨茶碱血管扩张剂利尿剂药物治疗吗啡•在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡•吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。•3~5mgiv15min可重复•5~10mg皮下或肌肉注射•颅内出血，神志障碍，休克，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘禁用利尿剂•呋塞咪•通过血管扩张和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，降低肺毛细血管压。•20~40mgiv30min未起效加大剂量重复1次•2~5min起效•0.5~1.5h达峰•注意低钾低钠低氯及碱中毒血管扩张剂选择原则若以肺水肿，肺充血为主，无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂以心排量降低，有明显灌注不足，而肺充血不严重，宜用动脉扩张剂两者兼有，宜选用动静脉扩张剂硝酸甘油酚妥拉明硝普钠乌拉地尔血管扩张剂硝酸甘油•主要扩张静脉，减轻心脏前负荷•大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用•舌下含化0.3~0.5mg/5min连续5~7次•静脉注射时初始量5~10μg，3~5min增加5μg/min•至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至90~95mmHg，原有高血压者下降不宜超过原血压20%硝普钠•直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉•作用强，起效快，持续时间短•初始量15~30μg/min，以后据血压及症状调整剂量，最大剂量300~400μg/min酚妥拉明•α受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力高的病人•初始量0.1mg/min，后根据反应调整剂量•也可先1~2mg+5%GS20~40mlivst后再静滴•注意心率增快乌拉地尔•外周及中枢双重作用•用于高血压，急性心梗所致心力衰竭•不用于二尖瓣严重狭窄所致的肺水肿•初始量12.5~25mg稀释后iv，继以100~400μg/min静滴洋地黄制剂•伴有快速室上性心律失常，如房颤，房扑或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者•西地兰0.4mgiv•如发病前2周内曾用洋地黄者，从小剂量起•重度主动脉瓣狭窄，急性心梗禁用或慎用氨茶碱•明显的支气管扩张作用，温和的周围血管扩张，利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。•在心源性哮喘与支气管哮喘难以鉴别时可用•安全窗较窄，可引起低血压，诱发心律失常，在急性心梗及心肌缺血时不宜使用肾上腺皮质激素•解除支气管痉挛，降低肺毛细血管楔压和毛细血管通透性，减少渗出，稳定细胞溶酶体和线粒体，促进利尿等作用•地塞米松5~10mg•琥珀酸氢考100mg•甲基强的松龙80~160mgivd无创正压通气改善气体交换，提高PaO2,增加肺泡内和肺间质静水压，有利于肺泡和肺间质液回流入血管腔，改善肺泡内和间质水肿其它辅助治疗主动脉内气囊反搏(IABP)限外滤过法（ECUM）辅助循环心律失常伴心衰的处理•预激综合征并发房室折返性心动过速：房颤，心室率＞200次/分可诱发心衰，同步直流电复律•持续室速、室颤并发心衰：病因、心衰、抗心律失常药物治疗外，可直流电同步转复，反复发作者植入ICD•快速房扑房颤伴心衰，多见于风心病二尖瓣狭窄，西地兰控制心室率（70~100次/分），心衰控制后用地尔硫卓/美托洛尔消除诱因•快速心律失常，输液过快，感染，体力过劳，情绪激动，血压急剧升高，或急性心肌梗死•应尽快找出，并作出相应处理，以阻断病理生理的恶化，改善心功能病因治疗•控制高血压，缩小心肌梗死面积，确定和处理二尖瓣返流等谢谢