急性左心衰的急救流程

急性左心衰概念★急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征。一.病因和发病机制病因与发病机制1病因心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭。（1）与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。（2）感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性反流。（3）其他：如高血压心脏病血压急剧升高，在原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢心律失常；输液过多过快等。病因与发病机制2发病机制心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压升高，但随病情持续进展，血管反应减弱，血压逐步下降。发病机制心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿引起左心衰都有哪些诱因？①感染;②心脏负荷过重;③严重贫血或大失血;④严重心律失常;⑤妊娠与分娩;⑥洋地黄中毒或不恰当停用洋地黄;⑦使用对心功能有抑制的药等.二.临床表现★（一）症状1.表情恐惧。2.突发极度呼吸困难常被迫取端坐位。3.频繁咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫样痰。（二）体征1.两肺布满湿啰音、哮鸣音2.心脏体征：心率快，有舒张期奔马律。三.检查★（一）检查1.影像学检查双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影。2.血流动力学监测肺毛细血管嵌压增高。3.动脉血气分析动脉血氧分压(PaO2)降低。四.急救流程★护士夜间巡视病房时，发现一位72岁男病人突然坐起，气喘、呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰。检查：两肺布满湿啰音、哮鸣音，房颤心室率136次/分，呼吸34次/分，心尖部闻及舒张期奔马律。病例导入病例导入结合上述病例请思考该病人：1、出现了什么情况？2、怎样配合抢救及护理？急性左心衰竭急性左心衰的急救用药归纳为：做起来吸上氧打五针(镇静、强心、利尿、扩血管、解痉)做起来吸上氧一、体位立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。二、氧疗有效的保持气道开放，立即给予高流量鼻导管氧气吸入。肺部听诊有湿啰音时，在湿化瓶内加入30%—50%的酒精，有利于消除肺泡内的泡沫。病情严重者给予面罩加压给氧，必要时给予气管插管，呼吸机辅助通气。保证血氧饱和度维持在95%以上，防止出现脏器功能障碍，甚至MODS。打五针迅速开放两条静脉通道，遵医嘱正确使用药物，观察疗效与不良反应。（1）吗啡：吗啡可使病人镇静，降低心率，同时扩张小血管而减轻心负荷。早期即予吗啡3~5毫克静注，必要时可重复使用一次，老年病人应减量或改为肌注。观察病人有无呼吸抑制或心动过缓。打五针（2）洋地黄制剂：尤其适应于快速心房颤动或已知有心脏增大伴左心室收缩功能不全的病人。可用毛花苷甙丙(西地兰)静脉注射，首剂0.4~0.8mg，2h后可再给0.2~0.4mg.（3）快速利尿剂：如呋塞米20~40毫克静注，4h后可重复一次。打五针（4）血管扩张剂：可选用硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）静滴，严格按医嘱定时监测血压（如每分钟测量1次），有条件者用输液泵控制滴速，根据血压调整剂量，维持收缩压在100mmHg左右，对原有高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg为度。打五针1）硝普钠：为动、静脉血管扩张剂。一般剂量12.5~25ug/min.。硝普钠含有氰化物，连续使用不得超过24小时。硝普钠见光易分解，应现配现用，避光滴注。2)硝酸甘油：可扩张小静脉，降低回心血量。一般从10ug/min开始，每10分钟调整1次，每次增加5~10ug。3）酚妥拉明：为ａ受体阻滞剂，以扩小动脉为主。以0.1mg/min开始，每5~10分钟调整1次，最大可增至1.5~2.0mg/min。打五针(5)氨茶碱：对解除支气管痉挛有效，并有一定的正性肌力及扩血管、利尿作用，缓慢静脉注射给药。（6）激素类：地塞米松5～10mg静注，可增强心肌收缩、扩张周围血管、解除支气管痉挛、利尿，并有降低肺毛细血管通透性的作用。（7）肺水肿出现严重发绀者，或微循环明显障碍者，可酌情选用阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)等静脉缓注，以改善微循环灌注。（8）治疗病因，除去诱因，以防复发。护理病情监测：严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等，对安置漂浮导管者应监测血流动力学指标的变化，记出入量。观察呼吸频率和深度、意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化。护理心理护理恐惧和焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高，使呼吸困难加重。医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解。必要时可留一亲属陪伴病人，护士应与病人及家属保持密切接触，提供情感支持。护理做好基础护理与日常生活护理健康指导：向病人及家属介绍急性心力衰竭的病因，指导其继续针对基本病因和诱因进行治疗，在静脉输液前应主动向医护人员说明病情，便于在输液时控制输液量及速度。抢救与护理立即通知医生.急性左心衰.紧急处理遵医嘱用药监测其他1体位：取端坐位，双脚下垂2给氧：高流量给氧或面罩给氧，酒精湿化3迅速建立静脉通道4备好抢救器械及物品5心电监护6安抚患者1镇静药2利尿药3正性肌力药4氨茶碱5血管扩张剂6激素7合并低血压时：多巴胺或多巴酚丁胺1生命体征：血压、呼吸、心律、心率2面色、皮温3进出量4肺部罗音5痰色、痰量6药物的效果及副作用1保暖2环境安静3稳定情绪4限制钠盐的摄入5避免用力排便6心理护理吗啡：镇静作用降低心肌耗氧量降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性扩张外周静脉和小动脉：减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。用法：3~5mg静脉推注副作用：呼吸抑制、低血压、恶心、呕吐纳洛酮呋塞米：扩张静脉、快速利尿、减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。用法：20～40mg静脉注射，如30min内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。洋地黄制剂：宜选用快作用洋地黄制剂，特别：快房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用：西地兰0.2-0.4mg稀释后静脉注射，必要时2～4h后可重复一次。心源性哮喘和支气管哮喘不易鉴别时可应用磷酸二酯酶抑制剂，正性肌力，扩张外周血管和利尿作用用法：0.25g用葡萄糖水稀释后静脉推注，10min推完，必要时4-6h可重复一次。选择原则：监测血压。常用药物硝普钠：均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短硝酸甘油：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。酚妥拉明:a受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。作用：解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出等。用法：地塞米松5～10mg或甲基强的松龙80～160mg静脉注射或加入5％葡萄糖液内静脉滴注。消除诱因大多数急性左心衰竭病人可找出诱发因素，如快速性心律失常、输液过快、感染、体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作相应处理，以阻断病理生理的恶化，改善心功能。纠正诱因积极治疗原发病病因治疗在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。纠正诱因积极治疗原发病