急性左心衰的护理查房2014-12-26

YoursitehereLOGO急性左心衰的护理查房YoursitehereLOGO相关知识概念病因诱因临床表现、实验室检查洋地黄类药物心功能分级抢救配合与治疗方法YoursitehereLOGO急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉瘀血，动脉系统严重供血不足的一组症候群。临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰，双肺干湿性罗音为特点。概念YoursitehereLOGO1、急性原发性心肌损害急性广泛性心肌梗死急性弥漫性心肌炎病因YoursitehereLOGO多见于恶性高血压，瓣膜狭窄多见于急性二尖瓣或主动脉瓣返流，瓣膜关闭不全前负荷过重后负荷过重2、急性左心室负荷过重病因YoursitehereLOGO感染酸碱失衡及电解质紊乱血容量增多：摄盐、补液过多过快过度劳累或情绪激动分娩、暴怒原发心脏病加重心肌功能减退诱因肺栓塞治疗不当甲亢贫血恶性心律失常：房颤室速室颤YoursitehereLOGO发病机制AcultventricularfailureYoursitehereLOGOI级（动也不喘）：患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级（不动不喘）：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解Ⅲ级（动则气喘）：体力活动明显受限，休息时无症状，低于平时一般活动即引起上述的症状Ⅳ级（不动也喘）：体力活动完全受限，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重心功能分级NYHAYoursitehereLOGO1234呼吸困难：呼吸浅快、端坐呼吸频繁咳嗽咯大量白色或粉红色泡沫痰烦躁不安大汗淋漓神志不清意识模糊脸色灰白皮肤湿冷口唇发绀少尿临床表现：症状YoursitehereLOGO双肺布满湿罗音与哮鸣音脉搏增快，可呈交替脉心率加快、肺动脉瓣区第二心音亢进；心尖区第一心音低钝，可闻及收缩期的杂音与舒张期的奔马律肺部听诊心脏听诊临床表现：体征YoursitehereLOGO开始阶段显著升高随着病情进展而下降临床表现：血压的变化心源性休克YoursitehereLOGO左右心衰的鉴别要点症状体征左心衰竭肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心输出量:疲劳、乏力、神志异常少尿、肾功能损害原心脏病体征HR奔马律P2两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音右心衰竭体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性YoursitehereLOGO治疗目的缓解症状----纠正血流动力学改善生活质量----提高运动耐量延长寿命----防止心肌损害加重YoursitehereLOGOAcultventricularfailure心衰标志物实验室辅助检查胸部X线血气分析心电图超声心动图辅助检查YoursitehereLOGO1.心电图：窦速原发病表现—提示促发因素2.超声心动图—证实结构性改变左房、左室扩张，室壁运动幅度减弱左室射血分数（LVEF）降低YoursitehereLOGO3.胸部X线检查：心脏扩大肺间质淤血肺泡性肺水肿4.动脉血气分析：早期—低氧血症代谢性酸中毒PaCO2下降晚期—PaCO2升高YoursitehereLOGO5.心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）------公认诊断心衰的客观指标1阴性预测值：BNP100ng/L或NT-proBNP400ng/L2阳性预测值:BNP100ng/L或NT-proBNP1500ng/L3评估心衰预后：持续走高----预后不良YoursitehereLOGO建立两条静脉通道一条静脉通道：用于静脉滴注一条静脉通道：用于静脉推注氧疗高流量(6—8L／min)酒精湿化(20％一30％洒精）严密监测病情监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查电解质、血气分析体位坐位或半坐位双腿下垂抢救快、急、稳使用酒精吸氧可使肺泡内泡沫的表面张力降低而破裂，有利于改善通气，spo290%—无创呼吸机—插管正压通气抢救配合与治疗YoursitehereLOGO遵医嘱给药：吗啡2.5—5mg静推，抑或皮下或肌注密切观察病人：有无出现呼吸抑制、心动过缓等镇静剂呋塞米20—40mg静推给药后需准确记录病人的24h尿量，防止低血容量的发生快速利尿抢救配合与治疗YoursitehereLOGO遵医嘱给药：西地兰0.2mg+5%GS20ml缓慢静脉注射，密切观察病人的心率及心律变化强心药氨茶碱：250mg+GS20ml静脉推注密切注意病人的血压和心率平喘抢救配合与治疗YoursitehereLOGO遵医嘱给药：首选硝普钠注意控制滴速，监测血压药液宜现用现配用药连续时间不宜超过24小时避光输液，防止外渗血管扩张剂地塞米松5-10mg/次氢化可的松100-200mg/次早期足量使用，可重复使用糖皮质激素抢救配合与治疗YoursitehereLOGO轮扎四肢——降低前负荷肩关节以下13cm，腹股沟以下大约20cm部位用物软橡皮管或可自动充气或放气的血压计袖带或宽的布条压力约束肢体远端可摸到脉搏方法每次只约束三个肢体，每5~10min将一条束带解下，扎于另一条肢体上，依次轮番进行抢救配合与治疗YoursitehereLOGO洋地黄类药物使用及护理机制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交换增加，强心兴奋迷走神经减慢心率负性传导适应证—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大心脏扩大伴房颤者最佳可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证---预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒YoursitehereLOGO洋地黄类药物常用制剂和用法制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾应用注意事项：个体化原则，监测脉率以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；YoursitehereLOGO洋地黄类药物毒性反应及处理毒性反应消化系统症状：纳差、恶心、呕吐新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速神经系统表现：黄视、绿视等毒性反应的处理早期诊断及时停药是治疗的关键YoursitehereLOGO一般资料病例资料张某，男性，73岁因“突发喘憋4小时“于2014年10月03日入院。既往史现病史高血压病20余年，最高血压200/110mmHg，未规律服药脑梗塞病史8年入院前4小时，无明显诱因出现喘憋，不能平卧，伴心悸、大汗、咳嗽、咳粉红色泡沫痰，无心前区及后背疼痛，急诊就诊。YoursitehereLOGO住院经过病例资料于2014年10月3号急诊入院:体温36.2脉搏120次/分，呼吸36次/分，血压：180/110mmHg，体重：90kg，腰围：80cm入院诊断：1、急性心衰2、高血压病心脏扩大心功能Ⅳ级3、肺部感染急诊给予拖拉塞米利尿，扩血管治疗后收入我科。辅助检查喘息貌，端坐呼吸，双下肺可闻及湿罗音，双下肢凹陷性水肿2014-10-03：白细胞：24.37*109/LK离子：3.17mmol/L白蛋白：33.8g/L,总蛋白55.7g/L，肌酐：271.6umol/L,尿素：15.87mmol/L,尿酸：530umol/L。BNP8322pg/ml2014-10-5心脏彩超示：全心增大，左室壁心肌增厚，考虑与高血压有关左心功能下降，二尖瓣中度返流胸片示：心脏增大，双肺炎症YoursitehereLOGO心排出量减少—与心肌结构改变/功能降低有关气体交换受损—与左心衰导致肺循环瘀血致气体弥散功能下降有关恐惧—与窒息感、呼吸困难有关活动无耐力—与呼吸困难所致能量消耗增加和缺氧有关清理呼吸道无效—与大量泡沫样痰及肺部感染有关体液过多—与体循环淤血有关潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒护理诊断YoursitehereLOGO心排出量减少目标：病人心功能得以维持和改善，心率下降，低氧血症改善护理措施（1）强心药物（2）输液速度输液泵（3）高流量吸氧（4）病情监测血压尿量护理措施YoursitehereLOGO气体交换受损目标：病人呼吸困难明显改善，发绀消失，肺部啰音消失，血气指标维持在正常范围。护理措施（1）休息体位氧疗（2）输液护理（3）病情监测护理措施YoursitehereLOGO恐惧——心理护理目标：患者焦虑紧张得到缓解。护理措施在抢救过程中，应做到：1、保持镇静、操作娴熟、合理分工、忙而不乱2、必要时遵医嘱使用吗啡镇静剂。3、安抚、鼓励病人，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心护理措施YoursitehereLOGO活动无耐力目标：能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。护理措施（1）评估活动能力（2）制定活动计划Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级（3）监测活动过程中反应护理措施YoursitehereLOGO清理呼吸道无效目标：患者能自行咳出肺部痰液护理措施（1）遵医嘱使用化痰药物、抗生素等（2）采用雾化、鼓励咳嗽排痰（3）指导呼吸锻炼护理措施YoursitehereLOGO体液过多目标：水、电解质紊乱得到控制护理措施1、患者心衰缓解后，抬高下肢促进静脉血液回流，以减轻水肿。2、严格控制输液的速度及输入量，准确记录24小时出入量，定时测量体重，腹围等3、按医嘱使用利尿剂。4、限制钠盐的摄入。护理措施YoursitehereLOGO潜在并发症目标：病人未发生心源性休克、猝死，能及时发现洋地黄中毒并处理护理措施1、密切监测血压、呼吸，予以遥测心电监测2、及时发现洋地黄中毒症状护理措施YoursitehereLOGO健康指导饮食与活动：低盐清淡服用利尿剂尿量多时多应多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。根据心功能进行活动、避免重体力劳动预防：积极治疗原发病、控制危险因素、避免诱因提高对治疗的依从性、严格遵医嘱用药，不随意增减或撤换药物。长期服洋地黄药物者，应教会病人每天晨起自测脉搏，脉率低于60次/分或高于100次/分，应暂停用药；嘱病人定期门诊随访，防止病情发展。告知病人若出现乏力、腹胀、纳差等症状时应立即就医。YoursitehereLOGO小结疾病特点•有诱因•起病急•病情重临床表现端坐呼吸哮喘咳粉红色泡沫痰抢救与护理体位、供氧双静脉通道遵医嘱给药监测生命体征24h尿量、心理护理YoursitehereLOGOCompanyLogo谢谢！