急性左心衰的机械通气策略(章锡林)

－－黄山市人民医院心内科－－急性左心衰的机械通气策略黄山市人民医院心内科章锡林－－黄山市人民医院心内科－－1.急性左心衰的基本病理生理特征•主要表现为：•心脏收缩力突然严重减弱•左心室瓣膜急性反流•心排血量急剧减少•左心室舒张末压迅速升高•肺静脉压力迅速升高•肺毛细血管压随之升高使得血管内液体迅速渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿－－黄山市人民医院心内科－－•急性肺水肿，机体的呼吸功能发生如下变化：•(1)通气功能障碍；•(2)呼吸性酸碱失衡；•(3)氧合功能障碍；•(4)呼吸肌做功增加，加重了机体由于缺氧引起的代谢性酸中毒；•(5)呼吸力学明显改变。－－黄山市人民医院心内科－－2.急性左心衰时机械通气的基本作用•1、提高氧合指数，改善气体交换•2、减少呼吸肌做功，降低急性肺水肿时呼吸肌的血液供应，降低机体氧耗；•3、对血流动力学的影响：(1)胸内负压变成正压状态，心排血量增加(2)呼气末正压的应用，改善气体交换，减少心脏的前、后负荷。•4、改善急性左心衰患者的左心功能－－黄山市人民医院心内科－－3.急性左心衰机械通气时机的选择策略•3.1进行机械通气的时机•一旦患者确诊急性左心衰，心功能KillipⅡ级及以上的状态，就要根据血气分析和临床表现确定充分氧疗的方案；•如果呼吸肌疲劳不能解除、呼吸窘迫不能缓解、出现顽固低氧血症、高碳酸血症和严重的酸中毒，就要考虑机械通气的干预治疗。－－黄山市人民医院心内科－－3.2必须立即进行有创机械通气的时机：•合并有肺水肿的ST段抬高性急性心肌梗死患者，需要立即进行冠状动脉造影，进行血运重建手术；•并应该在早期直接予以气管插管行有创机械通气，及时保证足够的氧供和减少氧耗；•同时予以镇静和镇痛治疗，确保冠状动脉介入治疗的顺利进行。•否则，如果在无创通气失败后才进行有创通气．有可能延误血运再通手术的进行，错过手术最佳的时机。－－黄山市人民医院心内科－－3.3无创机械通气的时机•急性左心衰KillipII级以上的患者出现氧合功能障碍时需要早期进行无创机械通气。•所有不能进行冠状动脉血管造影和血运重建手术的心源性休克（CS）患者，应该考虑先开始无创通气。•但是，对于CS合并完全性低心排血量状态、严重乳酸性酸中毒但不存在肺淤血的患者，是否进行机械通气还有争论，需要根据患者的病情变化作出决定。－－黄山市人民医院心内科－－•3．3．1及时评估疗效的无创通气，可能减少气管插管和有创机械通气的机会•急性肺水肿期患者如果能够成功采用面罩或鼻罩进行持续气道正压通气(continuouspostiveairwaypressure，CPAP)和无创正压通气（non-invasivepositivepressureventilation，NIPPV)的治疗，其气管插管和有创机械通气的机会明显降低。－－黄山市人民医院心内科－－•3．3．2评估无创通气效果的“黄金时机”•无创通气开始后的第一个小时是评估患者治疗效果的黄金时机。•这段时间需要密切观察病情，复查血气分析，尽早查出不能从无创通气治疗中受益的患者。•如果评估认为病情没有得到缓解，应及时给予足够的通气支持和其他类型的呼吸支持治疗。•如果错过了这个评估时机，在无创通气更长时间后才评估其效果，将会延误患者进行有创通气的时机，这种延误可能增加死亡风险。－－黄山市人民医院心内科－－3．4必须进行有创机械通气的临床指征•欧洲心脏病学会指南建议：气管插管的有创机械通气适用于急性心力衰竭诱发的呼吸肌疲劳所致的高碳酸血症、意识模糊和(或)呼吸频率减慢的状态。•在有创通气之前应先进行氧疗或无创通气．如持续正压通气或NIPPV等纠正低氧血症和高碳酸血症型的呼吸衰竭•一旦患者出现呼吸频率减慢(预示着出现进行性二氧化碳麻醉状态)，应立即进行气管插管，开始有创机械通气。•意识模糊的患者直接进行有创机械通气可以避免胃反流引起的误吸。－－黄山市人民医院心内科－－3.5心源性休克需要进行机械通气的时机•目前尚无大样本前瞻性的随机临床试验研究CS患者最佳的机械通气时机。•Lesage等研究提示，急性心肌梗死患者不论是否合并CS，需要行有创机械通气者，病死率仍很高。•而1999年Kontoyannis等研究报道，急性心肌梗死合并CS患者应用多巴胺和多巴酚丁胺难以维持理想的心脏氧耗和冠状动脉血流灌注，应用主动脉气囊反搏治疗，同时联用呼气末正压通气(positiveendexpiratorypressure，PEEP）机械通气治疗后，患者存活的可能性增加。•这些研究至少提示：及时应用机械通气可以挽救CS患者的生命；对需要行冠状动脉血运重建的呼吸衰竭和CS患者需要及时给予有创机械通气治疗。－－黄山市人民医院心内科－－4.急性左心衰患者机械通气的不同时期参数设定策略•4.1急性左心衰患者无创通气模式的选择策略•有研究显示，不论采用CPAP还是NIPPV进行治疗，病死率和气管插管率没有明显不同•因此，对于心源性肺水肿患者，两种模式似乎都可以考虑。•但总的来看，如果患者存在高碳酸血症和低氧血症，相对CPAP而言，选择NIPPV更佳，因为后者可能相对地更能够缓解呼吸肌做功、保证通气的实施和二氧化碳的清除。－－黄山市人民医院心内科－－4.2急性左心衰患者决定吸氧浓度时需要考虑的因素•应该根据患者的状况找出需要氧疗的患者，确定达到治疗目标的最恰当的吸氧浓度：经皮氧饱和度维持在95％--98％，动脉血氧分压在60mmHg以上和相应监测显示冠状动脉血流量没有减少。－－黄山市人民医院心内科－－4．3急性左心衰患者有创机械通气的参数设置•4.3.1有创通气插管后初始阶段的呼吸机参数设置•插管后初始阶段，患者尚处于镇静、镇痛和肌松药物的阶段，基础通气参数应设为：•(1)PEEP从5cmH20开始，达到优化肺泡复张的目的，避免过高水平的PEEP，最大限度降低心血管风险；•(2)容量设定从小潮气量开始。潮气量为理想体质量的6mL／kg。尽可能保证平台压／峰压低于30cmH20和避免出现呼吸性酸中毒；•(3)初始设定吸氧浓度为100％。呼吸频率为12～15次／min，以保证足够的氧供和二氧化碳清除。•通气一段时间后，必须根据上述原则个性化调整各项参数，以适应患者的需求．同时监测血气分析，及时调整治疗措施，保证患者适当的氧合。－－黄山市人民医院心内科－－•4.3.2机械通气稳定期自主模式的应用时机•一旦血流动力学稳定，镇静剂逐渐减量，进人唤醒阶段，就可以开始应用自主通气模式。•然而机械通气应该尽早脱机，避免负面效应出现(呼吸机或气管插管相关性肺炎)；•上机24h内如果血流动力学、呼吸和代谢稳定，就要及时调整镇静剂和镇痛剂剂量以适应患者需要；•在撤离了镇静剂和镇痛剂之后，心功能稳定，就进人了脱机评估的阶段。－－黄山市人民医院心内科－－5.1机械通气时评估患者进入脱机阶段的几个因素•患者是否能够进入脱机阶段需要考虑几个方面：•(1)有明确的证据证明患者的急性通气功能衰竭处于可逆性和稳定性的阶段；•(2)足够的气体交换，动脉血气分析的氧合指数尽可能高于150～200mmHg，此时PEEP为5-8cmH20；•(3)动脉血气分析pH值高于7．25；•(4)心血管状况稳定，没有活动性的心肌缺血或需要血管活性药物维持的低血压；•(5)足够的吸气能力和排痰能力－－黄山市人民医院心内科－－5.2有创机械通气患者自主呼吸试验的评估•一旦患者准备进入脱机程序，指南推荐应用自主呼吸试验(spontaneousbreathingtrial，SBT)，因为单凭达到上述标准的评估还不足以准确预测是否能够成功脱机。•SBT的方法：采用T管进行CPAP或者带着T管进行低水平的压力支持(5～8cmH2O)通气30min。•试验过程中，需要密切监测患者是否出现以下临床状况：心动过速，呼吸急促35次/min，血压降低，血压升高，出汗，窘迫的征象，低氧血症(血氧饱和度90％)和浅快呼吸指数(潮气量和呼吸频率的比值低于105L／min)。•如果出现上述的改变，就认为患者SBT失败。•此时，机械通气支持的目的是防止呼吸疲劳，需要每天进行SBT的再评估。－－黄山市人民医院心内科－－5.3有创机械通气拔除气管插管的时机•成功完成SBT，高度提示患者可以成功拔管。•但是，再插管率会因基础疾病的不同而不同。•有报道显示2％一25％的SBT成功的患者有机会再插管。•再插管患者的病死率高于成功拔管的患者，而且延迟拔管和再插管时机延误的患者的病死率也会增加。•此时，有必要在拔管后立即实施面罩无创通气来预防呼吸衰竭(事实上，NIPPV也是脱机的一种方式)。－－黄山市人民医院心内科－－5.4主动脉气囊反搏、呼吸机和正性肌力药物的撤离顺序的思考•患者能够愿意作出吸气努力及保持稳定的心血管状态，意味着可以在撤离呼吸机前先撤离主动脉气囊反搏支持。•但是这个结论仍有争议，而且这方面并没有临床试验支持。•争议点在于，主动脉气囊反搏可以帮助患者安全脱离呼吸机。•总体来说，如果患者心功能状态已经稳定，但仍存在呼吸道管理方面的问题，则需要在拔管后进行避免肺不张和促进气管内分泌物祛除的物理康复治疗，此时主动脉气囊反搏的存在就有可能会妨碍这些步骤。•因此，在这种情况下，有可能需要在脱离呼吸机之前先撤离主动脉气囊反搏，继续应用持续的正性肌力药物治疗，帮助严重左心室功能障碍的患者成功脱离呼吸支持。•不过，这3种治疗措施的撤离顺序不是固定不变的，需要对患者生命支持起作用的程度及撤离顺序对生命支持措施可能的影响进行仔细评估，确定保障生命安全的撤离顺序。－－黄山市人民医院心内科－－