浅谈医院临床药学的现状及展望

1浅谈医院临床药学的现状及展望鲁琼1彭六保2（中南大学湘雅二医院药剂科410011）摘要：随着医疗制度改革的深化，社会对医疗需求的提高，迫切需要药师参与临床的药物治疗和药物保健。医院临床药学正是这样一门边缘学科。本文从我国临床药学现状、工作模式、缺乏的配套措施与政策及人员等情况进行阐述，对比美国等发达国家及东南亚周边国家对医院临床药学提出新的展望。关键词:综合性医院临床药学药师药学发展ThebrieftalkonthecurrentsituationandprospectofhospitalclinicalpharmacyLUQiong,PENGLiu-bao(TheSecondXiangyaHospitalofCentralSouthUniversity,Changsha410011,China)Abstract:Withthedeepingreformofthemedicaresystemandtheenhancementofmedicaldemandtosociety,itisanurgentneedthatpharmacistparticipatesintheclinicalpharmacologicaltreatmentandthemedicinehealthcare.Thehospitalclinicalpharmacyispreciselythiskindofedgediscipline.Inthispaper,itisexpoundedfromthetheStatusofclinicalpharmacyinChina,theworkingmodel,thelackofsupportingmeasuresandpolicies,personnel,andsoon..ContrasttheUnitedStatesandotherdevelopedcountries,andneighboringcountriesinSoutheastAsia,itprovidesanewoutlooktothehospitalClinicalPharmacy.Keywords:Generalhospital,Clinicalpharmacy,Pharmacist,Pharmacydevelopment临床药学(clinicalpharmacy)是一门通过药师直接参与医生对患者的临床治疗、向患者提供多方位药学服务，研究药物临床合理应用的综合性药学分支学科。它以生物药剂学和药物动力学为基础理论支持，以合理用药为核心研究内容，通过药师参与临床，探讨药物应用规律，保证临床病人合理用药，达到药物使用安全、有效、经济的目的。1临床药学的现状1.1临床药学的进展临床药学兴起于20世纪60年代。经过40余年的发展，临床药学服务在美国1鲁琼（1979~）主管药师，硕士在读，Email:[e-mail]2通讯作者：彭六保，主任药师博士生导师Email:[e-mail]2和其他欧美发达国家发展得较为完善,临床药师以自己在药学、治疗学双重知识结合方面的优势，成为了临床治疗队伍中的一分子[1]。而我国进入到20世纪80年代初，临床药学工作才真正起步和发展。1.2我国临床药学工作模式1988年美国药学家提出药学服务(pharmaceuticalcare)，我国临床药师才开始进入了直接面向患者提供药学技术服务的时代。部分药师从药房走出来,到临床医疗第一线,为临床医师提供许多与医疗直接有关的药学方面的科学服务[2]。随着医药改革的不断深人,医院药学模式由单纯的保障供给服务型向以合理用药为中心的技术服务型转变。在医院中,药学服务是药师联系临床,探讨药物应用规律,促进临床用药合理化的一门新型综合性交叉学科,其研究对象是个体化的临床患者,任务是保证患者用药安全、有效、经济。虽然目前在大型的综合医院已经开展了临床药学的工作，但并不完善。在中小型综合医院临床药学的工作还存在许多困难。1.3临床药学人员的现状医院药师大多是以化学为主的药学教育模式培养出来的，只懂药不懂医。缺乏高素质复合型的临床药师是临床药学工作难以开展的一个重要原因。以现行的普通高校药学课程设置为例，药学本科须修基础化学课程以及药学专业课程，涉及临床的只有生理学、微生物学、病理生理学等课程。临床药学专业虽然在国内一些医药院校设置，而临床药学的硕士点少见，因此，临床药学工作缺乏高素质的人才[3]。1.4缺乏配套措施与政策在投资建设还是人才引进方面，医院对临床药学重视程度还有一定的差距。临床用药处方权和承担的责任存在不同的争议，缺乏落实临床药师工作的相关措施与政策，在一定程度上还存在观念的束缚。同时，部分医师对药师进入临床理解不够或存在不同的看法。1.5临床药师队伍力量不足由于临床药师人手不足,临床药学工作无法深入。有文献报道目前因为专职药师的缺乏，药师以上人员参与临床查房、会诊及进入临床参与临床药物治疗工作的比例也只有18.82%，且大多数为兼职参与查房、会诊[4]。而且只有三级以上的大型综合性医院的药学人员队伍建设才基本趋向于完善,中小医院只有个别临床药师或兼职药师,因此不可能实行全方位药学服务,只适合开展处方审查、处方分析等简单的药学服务,主要是由于中小医院药学人员的队伍建设不够完善以及药学知识和临床知识缺乏,是限制了基层医院药学发展的重要问题[5]。卫生部2002年颁布了《医疗机构药事管理暂行规定》虽然对医院发展临床药3学作出了规定，但具体可操作的内容很少。而国家卫生行政部门对临床药师工作的责任、编制、权利义务尚无明确规定。1.6信息系统相对落后不少的医院信息系统相对落后，网络化程度不高，缺少高水平的药学软件，这对药学服务、用药咨询和医药人员的再教育存在一定的困难。2国外临床药学的发展2.1临床药学在美国美国是提出临床药学最早的国家，也是临床药学建立得较为成熟的一个国家，经过40余年的发展,美国的临床药学工作已经深入到临床医疗的各个领域。目前,美国绝大多数医院(94.63%)开展了临床药学服务,而且药品不良反应(ADR)的监测制度非常完善(95.38%),平均每百张病床配备有各类药学专业人员(药学管理人员、药剂师、临床药师、药学技术人员等)达17.37人,他们大多拥有处方权,直接参与或成为医师选择用药的参谋[6]而且临床药学服务体系非常庞大,囊括了药物使用、患者教育、药品信息、毒物信息、临床研究、ADR管理、药动学、药物疗法监测、药品调剂管理、参与全胃肠外营养、药物咨询、参与心肺复苏等几乎医疗事业的各个方面,为患者提供了全面周到的专业服务[7]。有些州临床药师也趋于专科化，其主要任务是参与查房、治疗会诊,与医师商讨选择药物、剂型,计划剂量,拟定给药方案,掌握每个患者的用药史,监测及评估药物治疗,发现问题,提出建议,并对患者负有教育及顾问任务,与医护人员合作,共同为“患者监护”服务。在门诊药房,临床药师除对处方和药物进行检查,保证配方药品质量外,还另设一室专为患者开展教育及咨询服务[8]。此外，医院对临床药师有一套完整的临床药剂师评估考核制度,考核评估的绩效与次年的晋级紧密相关。考核分为四个等级,采用量表的形式,从道德、创新、药物安全性、顾客服务、责任感和诚信、对病人的关爱、教学工作、药学研究、药物管理等方面考核。每个人的量表需要临床药师本人自评和药房主任评估。美国临床药师实行两年一注册制度,再注册制度规定,两年需要修满30小时的继续教育学时,方可再注册。通常临床药师可注册成为专业学会成员通过缴纳一定的会费,具有获得继续教育的权力,参加信息交流,促进药师的实践,实行药学倡导[9]2.2临床药学在日本日本的药师法规起源于19世纪,到1948年,《药事法制度》经多次修改,对药师的职责、作用、资格要求做了规定。日本颁布的《药剂师法》共5章33条,较为完善从法律层面上对临床药师的权力、义务和责任做出具体规定,进行明确划分并加强监管。在日本除了常规关注的药学工作,药师在治疗中的地位和作用,4以血药浓度监测为基础进行药品正确使用,药物咨询服务,抗生素的合理应用与院内感染控制,抗癌药、营养药和免疫抑制剂合理应用等之外,大量工作让人感受到临床药学就在身边,而药师所做的就是病人需要的。如,华法林等抗凝血药服药指导;某血液内科服药指导;化疗药的毒副作用、对策及与说明书的比较;造影剂使用有害事件报告;汉方药(即我们所指的中成药)并用西药的处方分析;糖尿病患者血糖检查值与视觉效果的探讨;某病例的用药分析;抗菌药正确使用与成本-效果的探讨;注射剂处方用药过量与防止;药师早期介入白血病合并抗菌药肝损害的作用;人工透析与药师的关系;高龄患者注射药剂量与药剂情报提供,等等。例如:在化疗法的制定过程中,既有专科临床药师又有兼职临床药师,负责对病人化疗信息的管理,参与化疗方案的制定,指导服药提供咨询等。化疗前、后各种检查记录齐全,仅副作用一项就达13项。而针对副作用的对策,以呕吐为例,又分急性、迟发性、预防性3种情况,由此可见工作的细致规范,涉及范围的广泛[10]2.3临床药学在东南亚国家在菲律宾临床药师已成为卫生保健系统中其他专业人员和患者有关药物治疗方面问题的最重要的信息提供者和建议人。他们能够针对各种医疗问题设计个体化的药物治疗方案,并能随时对用药情况进行监测;他们能够保证患者在用药过程中取得最好的治疗效果,而使药害和药物不良反应降到最低。药师已不再是简简单单的调配药品者,其角色的转变直接导致行业定位的变化[11]。泰国的临床药学教育历史并不是很悠久,1980年代引入了临床药学服务概念。随着公众对药师价值的认知不断深入,他们发现在药物治疗的过程中存在很多问题,而这些问题大部分通过提高药师所具备的专业素养是可以避免的。因而他们药学服务的实践过程已不再仅仅停留在药物调配的阶段,而包括药物治疗过程中的药物监测和对药物使用所引起的相关问题的解决[12]。泰国的临床药学服务主要在以下几个方面:药物治疗监测、病区药房、患者咨询、药物信息、注射用药的营养学分析和肿瘤学。它是通过在这些学科领域建模块区域的方式而存在,并进行相关培训。从2002年开始,泰国药学会启动了面向所有药师的继续教育(CPE),通过在各自药学专业领域中教授最先进的知识和实践技能来确保职业资格能力。要求每一名临床药师在继续申请执照有效之前,每年至少完成10个继续教育学时,每五年不少于100学时[13]。韩国临床药学的起步与我国差不多，但其在2000年新《处方法》颁布,该法明确规定在药物使用过程中药师与医师之间职责分明,医药分业正式施行。法规中还明确规定:药师在分发药品、进行用药指导和解答患者咨询之前,必须完成对药品使用状况的评估。全国药物使用评价委员会(thenationalcommitteeofDURboard)阐明了要在全国范围内执行药物使用评价(DrugUtilizationReview)项目,通5过避免不必要的、不恰当的药物使用情况的发生,保证药物治疗的安全性和改善国民医疗保险的财政状况。这个新的全国项目需要药师拥有更专业的知识基础和临床技能,以便更有效、便捷地与医师、护师交流[14]1997年,新加坡有关部门就与WHO磋商,提出“八星药剂师”即(健康看护者、决策制定者、交流者、领导者、管理者、终身学习者、教学者、团队成员),要求药剂师提供高质量的药学服务,在公共卫生领域中发挥作用[15]。3我国医院临床药学的发展趋势和建议3.1医院临床药学总的发展趋势要求药学部门工作主体从“药剂”向临床药学转型，提升药学部门学术地位和专业知识水平；传统药师向临床药师转移；医院药学服务向临床方向发展；要求药师转变观念与职能，努力提高技术水平，提高药学技术服务质量。2002年发布的《医疗机构药事管理暂行规定》为药学转型与职责转变提出了发展方向。“药事”定位明确以病人为中心，合理用药为核心，包含医院药学和临床科室药物使用；明确规定医院药学工作重点要转移，即从药剂→临床药学为重点。3.2加强临床药师培训调整现在药师的现有知识结构，充分利用