浅谈心衰的药物治疗

心衰的概念心力衰竭又称充血性心力衰竭，是指在静脉回心血量正常的情况下，由于心功能异常而导致心输出量下降，心脏泵血长期不能满足周围各组织器官代谢需求的病理生理状态。是以循环容量增多，运动耐量下降为主要表现的一系列复杂的临床症候群。心衰的病因：冠心病，高血压，心肌病和瓣膜病等心衰的诱因：治疗不当，心率失常，感染，肺栓塞，过度的体力活动和情绪应激等心衰的机制传统的血流动力学心肌重塑（心肌细胞异常，神经内分泌系统的激活）心肌重塑是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构功能和表型的变化。心衰干预已拓展到及早的干预初始的心肌损伤，以延缓心力衰竭的进展。主要治疗药物强心药物利尿剂扩血管药物β－受体阻滞剂ACEI（ARB）强心药物强心苷地高辛西地兰非洋地黄类正性肌力药物多巴胺多巴酚丁胺米力农利尿剂近曲小管：双克远曲小管：安体舒通袢利尿剂：速尿扩血管药物欣康（单硝酸异山梨酯）ACEI(ARB)开博通：短效，单通道（肝）雅施达：长效，单通道（肾）蒙诺：长效，双通道（肝、肾）瑞泰：短效，双通道（肾、胃肠）β－受体阻滞剂第一代：心得安第二代：倍他乐克第三代：达利全（卡维地洛）禁忌症：支气管痉挛性疾病心动过缓Ⅱ度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）病人资料姓名：夏××性别：男年龄：76岁科别：心内科病历号：1132××主诉反复胸闷、气急10余年，再发加剧2天现病史患者从10余年前在无明显诱因下出现反复胸闷气急不适，无明显咳嗽、咳痰，曾多次于我院住院，诊断为“扩大型心肌病”，给予强心、利尿、扩血管等治疗后症状可缓解。病人从每年住院1次缩短到半年、几个月收住1次，且症状逐渐加重。2个月前因症状再发又入我院治疗，且其拒绝起搏器植入，故好转后带药出院。2天前患者感胸闷气急明显，较前加剧伴少尿、纳差，难平卧，无发热，无明显下肢浮肿，今来院为进一步诊治收住入院。起病来，神清，精神软，胃纳差，睡眠差，小便少，大便未解。既往史前列腺增生体检脉搏94bpm，血压170/112mmHg，呼吸20pm，体温35.8℃身高未测，体重未测，心律不齐，心界扩大，未及明显杂音。腹部平软，肝、脾触诊不满意。专科情况神清，极度烦躁，四肢冰凉，口唇紫绀，T35.8℃，BP170/112mmHg，R20次/min，脉搏94次/min，心率94次/min，律不齐，双肺呼吸音粗，未及罗音，双下肢无水肿。初步诊断扩大型心肌病；全心扩大；心功能Ⅳ级诊断依据男性，75岁，反复胸闷气急10余年，加重2天；BP170/112mmHg，HR94次/min，心界扩大，心律不齐，双肺呼吸音粗，未及罗音；心电监护示Ⅱ度2型窦房阻滞。治疗计划开通静脉通路，予以强心(米利农)、利尿(速尿)，biPAP吸氧，完善必要检查；根据病情变化调整用药。治疗过程6月27日2:30pm病危通知单检查：CBC,CX3，ABG，心电图，biPAP给氧，胸片，心超，大便常规＋OB，尿常规，6月27日2:50pm①速尿针40mgivst②米力农针2.5mg＋NS20mlivst；③米力农针32.5mg＋NS50mliv3ml/hkeep；④多巴胺120mg＋NS50mliv3ml/hcx；⑤多巴酚丁胺120mg＋NS50mliv3ml/hcx4:20pm留置导尿管5:00pm患者诉气急，半卧位，神清，口唇紫绀，SO299％，BP108/72mmHg，R18次/min，P108次/min，心率108次/min，律不齐，可及早搏，双肺呼吸音粗，未及罗音，腹软，心电监护示窦性心律伴室早。化验报告：K＋：5.64mmol/L，GPT：718IU/L，GOP：889IU/L，BUN：84mg/dl，Cr4.1mg/dl，ABG示PH7.202。药物：①50％GS20mlivst；②5％GNS500mlivgttst；③50％GS20mlivst；④5％GNS500ml＋肌苷0.4ivgttst；⑤5％NaHCO3125mlivgttst；⑥5％GS250ml＋雷卡5.0ivgttqd80ml/h；⑦NS250ml＋环磷腺80mgivgttqd80ml/h；⑧护肝片3片，potid8:00pmABG示：PH7.456（7.35～7.456）；尿液：隐血3＋；CBC：WBC11.5液体进出量2615ml/1200ml。药物：NS50ml＋米力农35mgiv3ml/hcx9:30pm患者神清，气急明显缓解，P84次/分，BP84/53mmHg，心率84次/分，律不齐，可及早搏。6月28日3:00am患者无明显胸闷气急，有尿痛，尿道口尿液外渗，神清，BP99/34mmHg，心率84次/分，律不齐，双肺未及罗音，心电监护示SPO2100％，窦性心律，频发室早，腹软，导尿管通畅，淡红色尿液，尿道口少量渗血。医生看过病人后认为，病人在补液纠酸后存在低钾及室早，且病人长时间未进食。药物：①洛赛克40mgivst；②NS250ml＋25％MgSO410ml＋10％KCL5mlivgttst③25％MgSO410ml＋NS10mlivst；④NS20ml＋海舒必1.5givbid；⑤热淋清颗粒1包tidpoDC：多巴酚丁胺组液体9:00am患者胸闷气急较前好转，但排尿有疼痛感；BP104/44mmHg，P72次/分，窦性心律伴频发室早，该面罩吸氧，SPO299％，双肺未及明显干湿罗音，血K＋：3.94mmol/L。患者目前诊断明确，病情较前明显好转，经泌尿外科会诊后给予哈乐、科力定改善排尿疼痛，余治疗同前，密切观察生命体征，防止肺部感染。药物：①5％GS250ml＋雷卡5.0ivgttqd80ml/h②NS250ml＋美心力80mgivgttqd80ml/h；③NS50ml＋米力农35mgiv3ml/h；④哈乐0.2mgpoqd；护肝片3tidpo；科力定1片tidpo；热淋清颗粒1包tidpo；康彼身2片tidpo⑤5％碳酸氢钠溶液与朵贝氏漱口液交替漱口6月29日患者无明显气急、咳嗽，自觉乏力，纳差，尿痛，橙红色尿，BP108/60mmHg，P85次/分，T36.6℃，神清，双肺听诊未闻及明显干湿罗音，HR85次/分，律不齐，血压稳定。患者诊断明确，入院治疗后心功能已明显改善，无胸闷、咳嗽，24h进出量为2000ml/2400ml，血压平稳，可考虑停用多巴胺，密切观察电解质及有无并发症，考虑患者留置导尿管后疼痛明显，可予以消炎痛栓1/2粒塞肛，并拔除导尿管观察药物：①5％GS250ml＋雷卡5.0ivgttqd80ml/h②NS250ml＋美心力80mgivgttqd80ml/h③NS50ml＋米力农35mgiv3ml/h；④NS20ml＋海舒必1.5givbid⑤哈乐0.2mgpoqd，科力定1片tidpo，康彼身2片tidpo，开博通片6.25mgtidpo⑥消炎痛栓1/2粒，塞肛。DC：多巴胺6月30日患者无明显气急咳嗽，BP120/44mmHg，T36.7℃，HR80次/分，神清，呼吸平稳，双肺未闻及明显干湿罗音，律不齐，腹软，膀胱无充盈，但排尿仍有疼痛伴排尿不畅，因患者有前列腺疾病史，已用药物治疗，暂不予以其他药物治疗，续观，尿液分析：尿隐血3＋，生化：BUN23，Cr1.3mg/dl药物①10％GS250ml＋雷卡5.0givgtt；②NS20ml＋米力农35mgiv3ml/hpump；③NS250ml＋美心力80mgivgtt；④NS20ml＋海舒必1.5givbid⑤开博通12.5mg，tidpo；⑥护肝片3#tid，热淋清颗粒1包tid，科力定1#tidpo，哈乐0.2mgqdpo，康彼身片2#tidpo。7月1日无胸闷、心悸，无排尿疼痛，神清，两肺底少许湿罗音，律不齐，可闻及奔马律；BP100/60mmHg，T37℃，HR86次/分，WBC9.8，K＋3.65mmol/L，24小时I/O1390ml/1950ml，由于患者再次出现排尿困难，请泌尿科会诊后再次留置导尿管，尿液颜色较深，但无排尿疼痛，无胸闷气急，患者心肺功能较前明显好转药物：①10％GS250ml＋雷卡5.0givgtt；②NS20ml＋米力农32mgiv3ml/hpump③NS250ml＋美心力80mgivgtt；④开博通12.5mg，tidpo，护肝片3#tid热淋清颗粒1包tid，科力定1#tidpo，哈乐0.2mgqdpo，康彼身片2#tidpoDC：海舒必7月2日患者未诉明显胸闷、气急、咳嗽咳痰，神清，精神可，BP105/63mmHg，P86次/分，T36.2℃，R20次/分，两肺听诊未闻及干湿罗音，患者排尿困难症状明显好转，病情稳定，血压平稳，转普通病房继续治疗。药物：同前7月3日患者未诉气急、胸闷、尿痛等症状，查体：神清，精神可，BP140/70mmHg，T36.8℃，HR84次/分，律齐，未闻及明显心杂音及干湿罗音，续观。药物：同前7月4日患者无明显不适主诉，P80bmp，R20次/分，BP100/66mmHg，律齐，心肺（－）药物：DC科力定，其余同前。7月5日患者无明显胸闷、气急、心慌等症状，尿液微带血色，BP110/60mmHg，P80次/分，R19次/分，谷丙转氨酶128，谷草转氨酶56，继续强心，改善心功能治疗。考虑长期留置导尿管对膀胱、尿道的不良反应，今拔除导尿管改用尿不湿，以帮助病人适应。药物：同前7月6日患者神清，精神软，BP110/68mmHg，P70次/分，R20次/分，尿量2250ml，尿液清，心律齐，未闻及额外心音及杂音。双下肢水肿不明显，K＋3.82mmol/L。药物：①10％GS250ml＋雷卡5.0givgtt；②NS20ml＋米力农20mgiv3ml/hpump③NS250ml＋美心力80mgivgtt；④安体舒通片20mgqd，双克25mgqd，莫诺美地片50mgqd，雅施达4mgqd，地高辛片0.125mgqd，护肝片3#tid热淋清颗粒1包tid，哈乐0.2mgqdpo，康彼身片2#tidpoDC：开博通片7月7日患者今诉胸闷、气急有所加重，神清，精神软，BP102/72mmHg，P72次/分，心律略不齐，未闻及额外心音及心杂音，左锁骨中线左侧3cm可见抬举性心尖博动，双下肢无明显水肿。药物：同前7月8日患者诉活动后气急、乏力，余无明显不适，神清，精神软，心律略不齐，未闻及额外心音及明显心杂音，双下肢未见明显水肿。药物：米力农15mg＋NS50mliv3ml/h，其余同前7月9日患者诉有冷汗，活动后气急，余无明显不适，神清，精神软，24小时尿量2300ml，心律略不齐，心尖区可闻及第三心音，双下肢未见明显水肿，今复查CX3，续利尿、扩血管、其强心治疗，续观。药物：同前7月10日患者诉乏力，活动后气促，双眼视物模糊，咳嗽及打喷嚏等不适，神清，精神软，P72次/分，R18次/分，BP102/60mmHg，目前考虑可植入三腔起搏器以提高患者生活质量，今续利尿、扩血管、强心治疗，米力农暂不减量，以防波病情动太大。药物：DC：雷卡、美心力，其余同前。7月11日患者诉有乏力，活动后气急，双眼视物模糊不适，神清，精神软。BP118/70mmHg，P81次/分，R18次/分，T35.5，尿量1650ml，未见颈静脉努张，心律略不齐，双下肢未见明显水肿。今情况稳定，经患者本人及家属同意拟于今日行三腔起搏器植入术。植入起搏器后可以使左右心室各部分同步收缩，增加射血分数，提高患者生活质量。药物：NS20ml＋海舒必1.5givonce起搏器术前，其余同前。7月12日患者起搏器植入术后第一天，诉左侧腋前疼痛感，无胸闷胸痛、心悸、气急等不适。EKG示起搏器心律，QRS波较昨日缩窄，峰处突尖，患者精神好，基本情况稳定。药物：NS20ml＋海舒必1.5givbid×3天，其余同前7月13日患者诉左侧腋前疼痛感，无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适，神清，