肺炎

呼吸系统疾病肺炎二、肺炎（pneumonia）概念：肺炎是指肺的急性渗出性炎症。肺炎是呼吸系统的常见病、多发病。分类根据病因感染性肺炎理化性肺炎变态反应性肺炎根据发生部位肺泡性肺炎间质性肺炎分类根据累及范围小叶性肺炎节段性性肺炎大叶性肺炎根据病变性质浆液性、纤维素性化脓性、出血性干酪性、肉芽肿性等内容大叶性肺炎小叶性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎SARS大叶性肺炎概念主要由肺炎球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症。大叶性肺炎发展：肺泡→肺段或肺大叶发病年龄：青壮年病程：5∼10天，冬春季节多发临床表现：起病急、寒战高热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰、呼吸困难病因与发病机制肺炎球菌乘虚而入在肺泡内大量繁殖→并沿肺泡孔向周围肺泡扩散→引起大叶性肺炎机体抵抗力↓病因：90%由肺炎球菌引起发病机制病理变化与临床联系部位：一般发生在单侧肺，多见于左肺下叶，其次为右肺下叶。病变发展具有明确的时间阶段性，典型的大叶性肺炎，病变发展过程可分四期。(1)充血水肿期(1-2d)镜下观：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔较多的浆液，少量红细胞和白细胞。病变的肺叶肿大，重量增加，暗红色，切面能挤出多量泡沫状血性浆液。肉眼观：(1)充血水肿期(1-2d)临床表现：(1)充血水肿期(1-2d)高热、寒战，咳嗽，咯淡红色泡沫痰，呼吸急促听诊可闻及湿啰音X线检查病变部位见淡薄而均匀阴影渗出物中可检出肺炎双球菌★★★★(2)红色肝样变期(3-4d)镜下观：肺泡壁毛细血管显著扩张充血，肺泡腔内有大量的红细胞和纤维素和一定数量的中性粒细胞及少量的巨噬细胞。病变肺叶肿大，重量增加，色暗红，质实如肝，切面呈粗颗粒状(2)红色肝样变期(3-4d)肉眼观：(2)红色肝样变期(3-4d)寒战、高热、咳嗽、咯铁锈色痰、呼吸困难、紫绀、胸痛临床表现：体检病变部位呈典型肺实变体症X线检查见大片致密阴影渗出物中可检出多量肺炎双球菌★★★★右肺中叶见大片致密阴影细胞、浆细胞侵润(3)灰色肝样变期(5-6d)镜下观：肺泡壁毛细血管受压狭窄或封闭，充血不明显，肺泡腔内充满纤维素网和大量中性粒细胞及一些巨噬细胞。(3)灰色肝样变期(5-6d)肺叶肿大，色灰白，切面干燥，颗粒状，质实如肝故名。肉眼观：(3)灰色肝样变期(5-6d)临床表现：与红肝期相似，痰呈脓性，缺氧有所改善渗出物中不易检出肺炎双球菌★★(4)溶解消散期(7d-)中性粒细胞大部分崩解坏死，巨噬细胞明显增多，肺泡腔内渗出物溶解液化，被咳出，吞噬，吸收。镜下观：(4)溶解消散期(7d-)病变肺叶逐渐变为黄色，质地变软，切面颗粒状外观消失，挤压时有脓样液状物流出。肉眼观：(4)溶解消散期(7d-)临床表现：体温下降，又可闻湿罗音，肺实变体征消失病变区阴影密度渐减低，透亮度渐增加★★大叶性肺炎时，有大量中性粒细胞，但肺组织常无坏死，肺泡壁结构也无破坏，愈复后可完全恢复正常结构和功能。说明：上述为典型经过，只在未经治疗的病例才能见到。同一大叶病变可处于不同时期。★★★3.并发症因肺泡腔内纤维素过多，中性白细胞过少或功能缺陷，肺泡腔内渗出物不能及时溶解吸收，逐渐发生机化，使病变肺组织呈褐色肉样，故称肉质变。(1)肺肉质变3.并发症(2)胸膜肥厚和粘连(3)肺脓肿及脓胸(4)败血症及脓毒血症(5)感染性休克最严重的并发症，较多见，死亡率高大叶性肺炎并发肺脓肿,脓液排出后形成的空腔。小叶性肺炎(支气管肺炎)是以细支气管为中心，肺小叶为范围的急性化脓性炎症。故又名支气管肺炎。概念：小叶性肺炎(支气管肺炎)发展：发病年龄：细支气管→周围或末梢肺组织多见于小儿，老人及久病卧床者病因及发病机制病因：致病力较弱型的肺炎球菌，混合感染诱因：继发于其他疾病；长期卧床的衰弱病人；全身麻醉及昏迷病人；年老体弱者。机理：抵抗力↓，病原菌沿支气管蔓延至肺泡两肺表面和切面散在灰黄色实变病灶,背侧和下叶明显,病灶大小不等，直径多在05～1㎝左右，严重者病灶可相互融合。病理变化肉眼观：融合性支气管肺炎左下方病灶融合成大片，称融合性小叶性肺炎病理变化镜下观：支气管壁充血水肿，中性粒细胞浸润；管腔内有大量中性粒细胞和脱落上皮细胞；支气管周围肺泡腔内有大量浆液和中性粒细胞；病灶间肺组织呈代偿性肺水肿。病理变化临床表现：发热、咳嗽、咳痰，呼吸困难及紫绀实变体征不明显（融合者可出现）听诊可闻及湿性罗音X线照片可见双肺散在灶状阴影★★★★两肺中下野见散在灶状阴影结局与并发症多数可痊愈。少数可并发：呼吸衰竭心力衰竭肺脓肿、脓胸支气管扩张★★★★大叶性肺炎与小叶性肺炎的区别年龄青壮年小儿、年老病前体健体弱炎症性质纤维素性炎化脓性炎病变范围肺大叶肺小叶肉眼单侧肺.左下叶多两肺各叶.背侧及下叶多肺大叶实变.病灶大病灶常小，散在实变镜下纤维素性炎化脓性炎无组织坏死.肺泡壁完整肺组织有破坏预后较好较差大叶性肺炎小叶性肺炎病毒性肺炎病因：常因上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。常见的是流感病毒。性质：间质性炎症病理变化肉眼观：病变肺组织因充血、水肿而体积轻度肿大，无明显实变。病理变化镜下观：支气管、细支气管壁、小叶间隔等肺间质充血、水肿，淋巴细胞、巨噬细胞浸润，致使肺泡间隔明显增宽，肺泡腔内一般无渗出物。严重者肺泡腔内可出现浆液、少量纤维素、红细胞及巨噬细胞等炎性渗出物，甚至引起肺组织坏死。间质性肺炎透明膜：有些病毒性肺炎（流感病毒性肺炎、麻疹病毒性肺炎）肺泡腔内浆液性渗出物浓缩及受空气的挤压，在肺泡腔面形成一层红染的膜样物，即透明膜形成。病理变化巨细胞肺炎：病理变化细支气管上皮和肺泡上皮增生、肥大，并形成多核巨细胞。如形成的多核巨细胞较多，又称为巨细胞肺炎。病毒包涵体：病理变化位于增生的上皮细胞胞浆内或胞核内，呈圆形或椭圆形，细胞大小，嗜酸性或嗜碱性染色，其周围可见清淅的透明晕。临床表现症状轻重不等。可出现发热、头痛、乏力和倦怠等全身中毒症状；剧烈咳嗽、无痰；发绀、呼吸困难等缺氧体征。X线检查见肺纹理增粗，有斑点状或片状模糊阴影。严重病例，肺部可出现实变体征，甚至导致心力衰竭或中毒性脑病。严重急性呼吸症候群SevereAcuteRespiratorySyndrome(SARS)SARS由冠状病毒亚型变种引起的。主要通过近距离空气飞沫和密切接触传播，传染性极强。病变特点急性非特异性间质性肺炎伴透明膜形成，为弥漫性肺泡损伤。临床表现起病急，以发热为首发症状，体温通常高于38℃，伴有头痛、全身酸痛、乏力、干咳、少痰，部分病人有气促等呼吸困难症状，严重者出现呼吸窘迫综合征。外周血白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数常减少。X线检查肺部常见片状、斑片状浸润性阴影，部分病人进展迅速，呈大片状阴影，常为多叶或双侧性改变。