糖尿病与营养

糖尿病与营养•糖尿病在中国糖尿病，就在您的身边我国18岁及以上糖尿病的发病率为2.6%，估计全国现患病人数在3500多万，另有近3000多万人空腹血糖受损。大城市20岁以上糖尿病患病率由96年的4.6%上升到6.4%，中小城市发病率也由3.4%上升到3.9%。什么是糖尿病?（diabetesmellitus,DM）糖尿病是一种由于胰岛素（Insulin）分泌不足和/或胰岛素作用缺陷所导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以慢性高血糖为特征的多病因性的代谢性疾病。糖尿病的分型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其它特殊类型糖尿病1型糖尿病胰岛细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏自身免疫性特发性病因与发病机理——1型糖尿病2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏或胰岛素分泌不足为主伴有或不伴有胰岛素抵抗病因与发病机理——2型糖尿病妊娠糖尿病妊娠期间第一次发生或发现的糖耐量减低孕前已知有糖尿病者不属于妊娠糖尿病分娩后6周应重复一次口服葡萄糖糖耐量试验1型特点2型特点胰岛细胞破坏；胰岛素分泌绝对不足；血中可检测到一种或多种胰岛自身抗体；少数特发性者病因不明；有遗传倾向，发病与HLA明显相关；可发生于任何年龄，但儿童和青少年常见；发病时体重多正常或消瘦；大部分发病较急，缓慢发病型多见于成人，称成人迟发型自身免疫性糖尿病（LADA）；有酮症酸中毒倾向；血中胰岛素、C肽水平较低甚至测不到；患者的生存需依赖外源胰岛素。存在胰岛素抵抗和相对的胰岛素缺乏有明显的遗传倾向，目前遗传方式尚不清楚多见于成年人，现发病年龄有提前倾向大多数患者体型肥胖，不肥胖者多有腹部脂肪增多（中心型肥胖）起病较缓慢无自发酮症酸中毒，急性应激如感染等可引起酮症酸中毒血浆基础胰岛素水平正常或偏高生存不依赖外源胰岛素，早期口服降糖药有效糖尿病的主要表现胰岛素与碳水化合物代谢胰岛素不足葡萄糖利用↓糖原分解↑肝糖生成及输出↑血糖升高↑多尿、多饮、多食、乏力胰岛素与脂肪、蛋白质代谢胰岛素不足酮体生成↑脂肪合成↓、分解↑蛋白质合成↓，分解↑消瘦胰岛素不足糖尿病主要并发症心脑血管病肾病眼病下肢坏疽神经病变糖尿病慢性并发症（一）糖尿病心血管并发症大、中动脉粥样硬化：主要侵犯冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体动脉，引起冠心病、脑梗塞、肾动脉硬化和肢体动脉硬化等。冠心病和脑血管意外是2型糖尿病患者主要的致死原因，约70%的糖尿病患者死于该并发症。糖尿病患者发生心梗时常为无痛性心肌梗塞肢体动脉粥样硬化：常以下肢动脉受累为主，表现为下肢疼痛、皮温降低、感觉异常和间歇性跛行，严重者可出现肢体坏疽。心脏微血管病变及心肌代谢紊乱：心肌广泛灶性坏死——糖尿病心肌病，可致心衰、心律失常、心源性休克、猝死。慢性并发症（二）糖尿病肾病又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见的微血管并发症之一。较多见于1型糖尿病，为1型糖尿病主要的死亡原因；在2型糖尿病的死亡原因中列心脑血管病之后。按疾病的发展过程糖尿病肾病可分五期：I期肾脏增大，此期肾脏结构和功能无改变；Ⅱ期运动后微量蛋白尿，休息后好转。Ⅲ期持续微量白蛋白尿，但常规尿蛋白检查仍阴性；Ⅳ期出现临床白蛋白尿，尿白蛋白排泄量300mg/24h，或尿蛋白0.5g/24h。呈进行增加，可伴有浮肿和高血压；V期终末期糖尿病肾病，出现尿毒症临床表现。慢性并发症（三）糖尿病眼病主要有糖尿病视网膜病变、白内障、青光眼、虹膜睫状体炎和屈光不正等。视网膜病变是糖尿病最常见的微血管病变，也是成人非创伤性致盲的主要原因。可分为两大类：1、非增殖性：表现为毛细血管通透性增加，静脉扩张扭曲，微血管瘤形成。尚可见到出血、水肿，硬性渗出，脂质沉着，软性棉絮样渗出等。2、增殖性：新生血管的出现是增殖性视网膜病变的标志。新生血管可造成房水引流障碍导致青光眼，且新生血管侵入玻璃体内易破裂出血，产生膜样机化，纤维组织牵拉可致视网膜剥离，导致失明。CataractNormalRetinaDiabeticRetinopathyCottonwoolspots慢性并发症（四）糖尿病神经病变多发性对称性周围神经病变最为常见，起病缓慢，下肢较上肢为重。早期多无症状，以后逐渐出现感觉障碍，感觉过敏或感觉迟钝和/或痛觉异常，夜间和寒冷时加重。感觉异常的分布如袜套或手套状。患者感觉患处麻木，针刺、烧灼或电击样疼痛。感觉迟钝常导致创伤或灼伤。DiabeticGangreneDiabeticGangrene–Amp.慢性并发症（四）糖尿病神经病变植物神经病变瞳孔异常：瞳孔对光反射消失、缩小或不规则，而调节反射正常。泌汗异常：上身多汗，下身少汗。消化道异常：胃排空延迟，顽固性腹泻或便秘，或出现腹泻便秘交替现象。膀胱功能异常：早期表现为尿流无力、排尿困难，后期膀胱麻痹，尿失禁和尿潴留。心血管系统：可出现正常呼吸性心律不齐消失和持续心动过速。慢性并发症（五）糖尿病皮肤病变多发生于四肢，以下肢多见。有糖尿病性水泡、胫骨前褐色斑等。因毛细血管脆性增加，很容易出现皮下出血和瘀斑，糖尿病性潮红也较常见，为弥漫性淡红色斑，可发生于颜面和手足。皮肤小动脉病变引起供血不足可出现皮肤紫绀，或缺血性溃疡，溃疡易合并感染，常迁延不愈。慢性并发症（六）糖尿病并发感染由于血糖浓度高，为细菌繁殖提供充足的营养，病人血管和组织变性，更有利细菌孳生繁殖，因此皮肤化脓性感染可反复发作，引起败血症、脓毒血症的可能性也较大。各种真菌感染也常见，特别女性真菌性阴道炎出现外阴搔痒，有时这些是病人的主要或首发症状。泌尿系感染中以肾盂肾炎和膀胱炎最常见，女性更多。其它为胆囊炎、牙周炎、副鼻窦炎及各种结核。这里特别值得一提的是糖尿病人的足部感染，由于糖尿病末梢血管已存在病理改变，又因末梢神经炎使病人足部感觉迟钝，对足部踩扎异物磨损反应不明显，也容易在洗脚时被热水烫伤，损伤后症状不会有正常那么显著，以至初期往往被忽略。慢性并发症（七）糖尿病勃起功能障碍在糖尿病患者勃起功能障碍的患病率约为23%~75%，是非糖尿病人群的7倍。其发病与糖尿病引发的血管和神经病变有关。糖尿病的诊断标准糖尿病：空腹血糖或糖负荷后2h/随机糖耐量减低：空腹血糖（如果测量）和糖负荷后2h空腹血糖损害：空腹血糖糖负荷后2h（如果测量）≥7.0(≥126)≥11.1(≥200)＜7.0(＜126)≥7.8(≥140)但＜11.1(＜200)≥6.1(≥110)但＜7.0(＜126)＜7.8(＜140)静脉法血糖值mmol/L(mg/dl)（根据1999年WHO糖尿病诊断标准修订）•经济生活水平改善•生活行为方式改变•饮食习惯、膳食结构改变•高脂肪的食品，尤其是富含饱和脂肪酸的食品；•精加工的谷物及纯碳水化物，如精白米面、各类含糖饮料等；•较少复杂碳水化物和膳食纤维。•体力活动的减少和生活的都市化，糖尿病高发。糖尿病病因？遗传因素环境因素DM治疗目的目前的医疗水平，DM仅能严格控制，尚不能根除预防延缓并发症控制血糖,纠正肥胖并发症的对症治疗提高生存质量糖尿病的治疗DM的综合防治---五驾马车1.饮食管理2.药物治疗3.体育锻炼4.血糖监测5.糖尿病教育糖尿病防治—饮食管理改善整体的健康状况饮食治疗的目的：平衡膳食＋运动＋药物治疗,将血糖控制在理想范围。血脂保持在理想范围确保儿童、青少年的生长发育；达到或维持成人的理想体重；满足妊娠、哺乳妇女代谢增加的需要。并保证一般糖尿病人充沛的体力糖尿病防治饮食治疗的原则：控制总能量：以维持理想体重或其下限平衡膳食：食物多样化蛋白质：充足、优质脂肪：低、优质脂肪酸碳水化合物：适量、低血糖指数膳食纤维：30-40g/天维生素：充足矿物质：充足合理控制总热能—简单估算理想体重标准体重（公斤)=身高（厘米）－105理想体重：标准体重±10%肥胖：标准体重20％消瘦：标准体重20％合理控制总热能—不同体型/劳动强度热能需要劳动强度消瘦千卡／公斤／天正常千卡／公斤／天肥胖千卡／公斤／天卧床休息20－2515－2015轻度体力劳动3525－3020－25中度体力劳动403530重度体力劳动40－454035平衡膳食—放宽对主食的限制，减少单糖主食类食品是碳水化合物中的一种碳水化合物分为低聚糖和多糖–低聚糖分单糖、双糖和糖醇–多糖如米饭、面粉、土豆等食物中的淀粉不会使血糖急剧增加，并且体积大，饱腹感强，应作为身体热量的主要来源主食类食品提供的热能占每日总热能的50～60%37平衡膳食—限制脂肪摄入脂肪是美味佳肴的创造者，脂肪能量密度高，不经意会摄入过多热能–看得见的脂肪–看不到的脂肪过多摄入脂肪会产生过多的能量–与心、脑血管疾病发生有关–可能影响身体内胰岛素活性并使血糖升高脂肪提供的热能低于全天总热能的30%–PUFA10%,SFA7-10%,MUFA提供剩余热能–胆固醇摄入量300mg/dl–总脂肪量每日需要量为0.6~1.0g/Kg平衡膳食—适量蛋白质的摄入蛋白质提供的热能占全天总热能的10－20%–成人：标准体重－每天0.8-1g/Kg,日总量为50－70g–消瘦者：1-1.2g/Kg–孕妇、乳母：1.5g/Kg–儿童：2－3g/Kg–糖尿病早期肾病：0.6-0.7g/Kg蛋白质来源：动物类蛋白与植物类蛋白各50%平衡膳食—适量增加膳食纤维摄入膳食纤维也是多糖，由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量膳食纤维可分为–可溶性纤维：燕麦、荞麦、水果中果胶、海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物–不溶性纤维：谷物的表皮(粗粮）、水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等膳食纤维的功效：-改善糖代谢-调节血脂代谢-预防与改善便秘-控制体重应增加每日膳食纤维的摄入：每日25－30g平衡膳食—增加维生素、矿物质的摄入B族维生素：粗粮、干豆、蛋类、绿叶蔬菜维生素C：新鲜蔬菜、水果钙质：牛奶、豆制品、海产品钠盐：限制在6－8g,如并发高血压应5g/天铬：参与葡萄糖耐量因子的组成，菌菇类、牛肉、肝脏、粗粮、啤酒中较多锌：与胰岛素活性有关，常见于粗粮、豆质品、海产品、肝脏、红肉中维生素在DM防治中的意义维生素糖异生旺盛，尿量增加消耗增加，丢失增多B需求增加，易缺乏应适量补充，预防神经病变，降低同型半胱氨酸维生素在DM防治中意义维生素代谢旺盛，尿量增加消耗增加，丢失增多需求增加，易缺乏应适量补充，预防血管病变，预防感染性疾病C维生素在DM防治中的意义维生素E对抗一定水平的糖化血红蛋白增高避免血管内皮遭自由基损伤减少并发心脑血管疾病的危险度矿物质在DM防治中的意义铬——葡萄糖耐量因子的组分锌——参与胰岛素合成稳定胰岛素结构钙——预防糖尿病性骨质疏松镁——影响血脂和血压防治糖尿病性的视网膜病变硒——预防糖尿病并发症多饮水，限制饮酒多饮水，才能利于体内的废物充分排除和血糖的稀释限制饮酒–酒中含的酒精热能很高，1g酒精产热7Kcal,且不含其他营养素，并给肝脏带来了负担–空腹饮酒易出现低血糖，尤以注射胰岛素或口服磺胺类降糖药物时–如果无法避免，也尽量不饮白酒，而选用酒精浓度低的啤酒，果酒，并避免空腹饮酒46坚持少食多餐，定时定量进餐少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制好血糖建议每日至少3餐，注射胰岛素者4～5餐为宜，可以预防低血糖发生定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大47食物的血糖生成指数(GI)GI是衡量食物摄入后引起血糖反应的一项有生理意义的指标。高GI食物进入胃肠后消化快,吸收完全,葡萄糖迅速进入血液；低GI食物在胃肠停留时间长,释放缓慢,葡萄糖进入血液后峰值低,下降速度慢；对于糖尿病患者，要尽量选择GI值低的食物，以避免餐后高血糖。血糖指数分类-以葡萄糖为参考食物高GI70中GI55-70低GI55部分谷类食物GI59.366.769.480.28788.1105.8405060708090100110面条面包玉米面包大米饭糯米饭馒头白面包GI值部分豆类食物GI18.522.323.7