糖尿病与高血压的综合管理

糖尿病与高血压的综合管理荣康医院糖尿病科赵伟河•什么是高血压？高血压的基本知识•什么是糖尿病？糖尿病的基本知识•糖尿病的危害和高血压的危害•糖尿病和高血压共同发生有什么危害？•糖尿病合并高血压时如何管理•一、什么是高血压？发病情况如何？高血压的基本知识。什么是高血压？•指原因未明的以动脉血压升高为主的临床综合征，可引起心、脑、肾严重并发症。2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%,全国有高血压患者约1.6亿。•高血压的诊断标准和分期类别收缩压mmHg(kPa)舒张压mmHg(kPa)理想血压120(16)180(10.7)正常血压130(17.3)85(11.3)正常高值130~139(17.3~18.5)85~89(11.3~11.9)1级高血压（轻型）140~159(18.7~21.2)和(或)90~99(12~13.2)亚组：临界高血压140~149(18.7~19.9)和(或)90~94（12~12.5）2级高血压（中型）160~179(21.3~23.9)和(或)100~109(13.3~14.5)3级高血压（重型）≥180(24)和(或)≥110(14.7)单纯收缩期高血压≥140(18.7)和90(12)亚组：临界140~149(18.7~19.9)和90(12)•高血压的症状或表现一般表现通常起病缓慢，早期常无症状。头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状脑部表现（常见）头痛、头晕颈外动脉扩张博动增强所致一过性脑缺血失语、肢体瘫痪可自行恢复脑出血微小动脉瘤破裂：2.心脏表现左心室肥厚扩张失代偿期左心功能不全表现3.肾脏表现：肾小动脉硬化肾功能下降出现多尿、夜尿、蛋白尿、红细胞尿晚期：氮质血症、尿毒症在不同时间三次测量血压均达到高血压标准。140/90毫米汞柱并排除由其他因素导致的继发性高血压。高血压的诊断：高血压的非药物治疗1.限制钠摄入：每天食盐量6g左右。减少脂肪，限制饮酒2.减轻体重：3.适当运动：有氧运动为宜4。减轻压力，保证睡眠等。高血压的药物治疗1.利尿剂：双氢克尿噻，速尿等，2.ß-受体阻滞剂：心得安，倍他乐克等；3.钙通道阻滞剂（地平类）：硝苯地平，硝苯地平缓释片，尼群地平等。4.血管紧张素转换酶抑制剂（普利类）：卡托普利片，依那普利片，贝那普利片5.α－受体阻滞剂（唑嗪类）：哌唑嗪，特拉唑嗪6。沙坦类：缬沙坦片，替米沙坦片7，其他降压药。高血压的危害•心：心肌肥大和心衰•脑：高血压脑病，高血压危象，脑出血•肾：蛋白尿，肾衰，尿毒症•二、什么是糖尿病？糖尿病的发病形势？糖尿病的基本知识。什么是糖尿病？•简单地说就是血糖增高。是由于体内胰岛素分泌减少，或者胰岛素抵抗引起。是一种血糖增高综合症，同时合并高血脂，肥胖，尿蛋白，骨质疏松等。7.40%3.10%2.51%1.00%9.70%0.0%1.0%2.0%3.0%4.0%5.0%6.0%7.0%8.0%9.0%10.0%11.0%1980199419962000-2001*2007-2008调查年份糖尿病发病率%*仅行空腹血糖筛查WenyingYangetal.NEnglJMed2010:362:1090-1101中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志.2008;24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查中华医学会糖尿病学分会网站=15中国糖尿病发病率逐年增高我国糖尿病发病情况•目前全国20岁以上人群中，糖尿病人患病率9.7%，总数达9240万，成为全球糖尿病人数最多的国家。•另外，还有糖耐量异常人群1.5亿；•总的血糖有问题的人数达2.4亿。荣康医院糖尿病科糖尿病典型表现糖尿病的其他症状糖尿病症状的三分之一学说•三分之一典型症状•三分之一轻微症状•三分之一无症状荣康医院糖尿病科糖尿病的警示灯当您有以下情况时，易患糖尿病，请注意监测血糖糖尿病的主要类型1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病1型糖尿病•诱发因素以病毒感染等为主•胰岛素分泌绝对不足•起病往往较急，症状重•可发生于任何年龄，多见于25岁以下青少年•多数需终身依赖胰岛素治疗2型糖尿病–目前我国为2型糖尿病的第一大国–遗传因素和环境因素共同作用：如肥胖、高龄、体力活动不足，以及吸烟、精神压力大等–胰岛素抵抗和分泌相对不足–起病慢，病程长，口服药有效–多见于40岁以上的成年人妊娠糖尿病•妊娠期间发生的糖尿病•胰岛素作用异常•分娩后绝大多数可恢复正常荣康医院糖尿病科糖尿病的治疗31糖尿病的危害（一）•急性并发症–高血糖：酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷–低血糖–乳酸性酸中毒荣康医院糖尿病科33糖尿病的危害（二）慢性并发症•三、糖尿病与高血压同时发生的可能有多大？1ExpertRev.CardiovascTher.2009;7(3):269-71糖尿病与高血压的相互关系高血压与糖尿病的危害高血压•心•脑•肾糖尿病•心•脑•肾•眼•下肢血管•周围神经•皮肤•胃肠•糖尿病烂足糖尿病/高血压并存的危害高血压和糖尿病都是心血管和肾脏病变的重要危险因子高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。二者并存的心血管危害的净效应是普通人群的4-8倍高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率可高达50％当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加7.2倍1DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-942GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-132009美国糖尿病协会糖尿病诊治指南2007美国肾脏基金会糖尿病肾病诊治指南2008美国高血压学会高血压伴糖尿病最新声明NKF-KDOQIADAASH三大学科相继推出糖尿病与高血压并存诊治指南ASH/ADA/NKF三大指南的侧重点(1)2008年美国高血压协会(ASH)指南更新高血压伴糖尿病降压药物治疗流程首次提出治疗目标是最大程度降低心肾终点事件首次强调治疗重点同时包括降压达标和蛋白尿达标首次提出应选择最大程度降低蛋白尿的降压药GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH/ADA/NKF三大指南的共同点强调多因素综合防治治疗目标一致生活方式改变血压130/80mmHg血糖HbA1c7%LDL水平70mg/dl抗血小板治疗起始治疗6个月内，蛋白尿下降30%生活方式改变血压130/80mmHg血糖HbA1c7%LDL水平无CVD100mg/dl有CVD70mg/dl抗血小板治疗饮食蛋白摄入量早期0.8-1g/kg/d晚期0.8g/kg/dASHADANKF生活方式改变血压130/80mmHgLDL水平100mg/dl最佳70mg/dl血糖HbA1c7%抗血小板治疗饮食蛋白摄入量为0.8g/kg/d糖尿病与高血压并存的降压治疗GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61糖尿病与高血压并存的血压控制目标NKFADA130/80mmHgASHGeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61高血压伴糖尿病患者的治疗目标最大限度地降低心-肾终点事件ASH高血压伴糖尿病治疗建议-1首次将降低肾脏终点事件作为治疗目标GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13所有高血压合并糖尿病患者均应给予ARB或ACEI起始治疗ARB或ACEI应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量若ACEI类药物用后出现咳嗽等不良反应，应换用合适剂量的ARB类药物GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH高血压伴糖尿病治疗建议-2糖尿病患者血压130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)SBP高于目标血压20mmHg)起始应用ARB或ACEI,并逐步加至足量SBP高于目标血压≥20mmHg)起始应用ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB加用CCB或β受体阻滞剂2-3周内复查血压仍未达标使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物4周内复查血压仍未达标建议高血压专科医生会诊ASH推荐高血压伴糖尿病降压达标流程2-3周内复查血压仍未达标2-3周内复查血压仍未达标GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ADA糖尿病伴高血压治疗建议糖尿病伴高血压药物治疗方案必须包括ACEI或ARB，如果一种不能耐受，则用另一种替代若需进一步控制血压可加用利尿剂：eGFR≥30ml/min/1.73m2时，加用噻嗪类利尿剂eGFR30ml/min/1.73m2时，加用袢利尿剂(C)为降压达标，常需要多个药物(≥2个)进行治疗(B)DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61早期中期终末期高血压微量白蛋白尿蛋白尿心肾终点事件最终目标治疗靶点降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件ASH强调：糖尿病伴高血压治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13从而有效减少心血管事件延缓心衰进展减少肾脏终点事件GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13应在起始治疗6-12个月内，蛋白尿水平下降30%以上ASH高血压伴糖尿病治疗建议-3首次强调治疗重点应包括蛋白尿达标如何兼顾降压和降蛋白有效降低心肾终点事件？理想降压药应符合以下标准最好的临床疗效良好的降压疗效最大限度地减少蛋白尿最少的不良反应最低的治疗成本GeorgeLetal.JClinHypertens.2008;10:707-13ASH高血压伴糖尿病药物选择建议首次强调应选择有效减少蛋白尿的降压药应使用ACEI或ARB治疗，常与利尿剂合用(A)高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ARB可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗NKF糖尿病肾病伴高血压治疗建议AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154除妊娠期间，存在微量或大量蛋白尿患者应使用ARB或ACEI(A)其他药物如利尿剂、CCB和β阻滞剂应作为已应用ACEI或ARB治疗患者的附加药物以进一步降压，或在患者不能耐受ACEI或ARB时作为替代治疗。应持续监测尿白蛋白排泌率以确定对治疗的反应和疾病进展情况。ADA糖尿病肾病伴高血压治疗建议DiabetesCare.2009,32;Supp1:S1-S61总结一•糖尿病非常容易合并高血压，高血压也容易合并糖尿病；•糖尿病合并高血压时，对心脏和肾脏的危害进一步加大•糖尿病人要首先控制好血糖，可以选用口服药，也可以选用胰岛素•糖尿病合并高血压时，要首先改变生活方式，比如戒烟、限酒、减少热量摄入，限盐，改善睡眠等。总结二•糖尿病合并高血压时，血压要控制到130/80以下；•糖尿病合并高血压在降压的同时要降低尿白蛋白；首先选用普利类或沙坦类降压药。•糖尿病合并高血压时，要用抗粘类药：如阿斯匹林等。谢谢！