抗感染药物合理使用新

抗菌药物合理应用及品种定位宁夏医科大学附属医院药剂科抗菌药物临床应用的现状各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21－57％据全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57％(个别高达97％)，联合用抗菌药者占41％国内门诊普通感冒患者中约75％患者使用了抗菌药物外科患者手术前预防用抗菌药物者达95％前言卫生部已做的具体而细致的工作2004年颁布《抗菌药物临床应用指导原则》（以下称“指导原则”）在全国实施把贯彻“指导原则”列为医疗机构医疗质量管理年的重要内容建立和加强了全国性的细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考通过“抗菌药物临床应用监测中心”严格考核医疗机构相关工作组织专家编写统一的合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全面系列的专业培训出台《医疗机构药事管理暂行规定》，《处方管理办法》等相关文件卫生部办公厅发布[2009]38号文件，进一步加强抗菌药物临床应用的管理2009年1月9日在北京启动了全国基层医疗机构医务人员抗菌药物临床应用星火培训计划本讲提纲合理用药的基本思路抗菌药物主要品种的临床定位特殊情况下抗菌药物的应用卫生部2009《38号文件》多重耐药菌的合理选药合理用药的基本思路一．树立病原学的观念《指导原则》所强调的基本原则，首先围绕应用抗菌药物有无指征及查明感染原以针对性用药，实质上是要求临床医生树立强烈的病原学观念。对于治疗性用药，《指导原则》强调：“诊断为细菌性感染者”或“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染”方为应用抗菌药物的指征。而“诊断不能成立者，以及病毒性感染者”，均无指征。这对临床提出了明确的用药要求。对于预防性应用的指征以及用药方案，在《指导原则》中规定得更为具体。在内科、儿科领域将“预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起感染”、“预防在一段时间内发生的感染”和原发疾病“可治愈或缓解者，预防用药可能有效”等三种情况列为指征。在外科预防用药方面国内滥用抗菌药物严重，因此《指导原则》规定很明确，即“预防手术切口感染，以及清洁―污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染”。清洁手术因“手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物”，仅对某些特定情况才考虑预防用药，《指导原则》强调“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”，这是合理用药的关键所在。合理用药的基本思路二.根据抗菌药物的特性选择最佳方案综合考虑3个因素:抗菌药物：敏感性、耐药性组织浓度不良反应价格病人：病生理状态---孕妇?儿童?身体哪一个部位感染?病原体不同：细菌、真菌、病毒？~二.根据抗菌药物的特性选择最佳方案1．独特的抗菌特点。可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。~2．在感染部位药物浓度足够高且维持一定时间。抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。~二.根据抗菌药物的特性选择最佳方案3．对患者安全。特别对小儿、老人、孕妇、授乳妇、肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安全性。抗菌药物主要品种的临床定位β－内酰胺类抗生素(Beta-lactamantibiotics)一、青霉素类Penicillins二、头孢菌素类Cephalosporins三、其它β-内酰胺类otherbeta-lactamantibiotics青霉素类分类和代表药物类别药品名称1.窄谱青霉素类：青霉素G钾(钠)盐PenicillinGPenicillins普鲁卡因青霉素苄星青霉素青霉素V2.耐酶青霉素类：苯唑西林OxacillinPenicillinase-resistantpenicillins甲氧西林Methicillin氯唑西林、氟氯西林3.广谱青霉素:阿莫西林AmoxycillinBroad-spectrumpenicillins氨苄西林４.抗假单胞菌青霉素:哌拉西林Piperacillin(氧哌嗪青霉素)Antipseudomonalpenicillins替卡西林(羧噻吩青霉素)５.广谱青霉素类抗生素氨苄青霉素/青霉烷砜Ampicillin/Sulbactam+酶抑制剂:阿莫西林/克拉维酸Amoxycillin/Clavulanate替卡西林/克拉维酸哌拉西林/他唑吧坦6.广谱青霉素+耐酶青霉素阿莫西林/氟氯西林阿莫西林/双氯青霉素青霉素类主要不良反应Adversdrugeffects（1）过敏反应发生率为0.1~10%过敏性休克发生迅速，在针头尚未拔出即可发生，也可在皮试时出现约半数病人的症状发生在注射后5min内，注射后20-30min内发生者占90%个别病例数小时内或连续用药的中发生需做皮试青霉素类主要不良反应Adversedrugeffects（2）青霉素脑病(Penicillinencephalopathy)青霉素全身用药剂量过大（极量:500万u/次）静脉注射速度过快或有肾衰竭时，(脑脊液中的青霉素浓度超过8U/ML时)对大脑皮质产生直接刺激作用出现肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷等反应青霉素类药物性质比较特性青霉素类药物分类窄谱青霉素耐酶青霉素广谱青霉素抗假单胞菌青霉素代表药物青霉素G苯唑西林阿莫西林哌拉西林抗菌谱球菌+++++++++G—杆菌——++假单孢菌———+++耐酶—+++——耐酸——+++—给药途经ivivpoivt1/2(h)0.5-0.70.51.00.6血脑屏障（炎）可选不可可选可选妊娠期可选可选可选可选皮试做做做做肝肾毒性++++“—”表示无作用（+）表示有作用头孢菌素分类和代表药物（头孢烯类）1.第一代:*头孢拉定Cephradine头孢羟氨苄头孢唑啉cefazolin2.第二代:*头孢呋辛Cefuroxime头孢克罗3.第三代:氨噻肟类头孢噻肟钠Cefotaxime头孢曲松Cetriaxone翁基和酰基类头孢哌酮钠Cefoperazone头孢他啶Ceftazidime４.第四代头孢吡肟Cefpirome５.复方制剂:头孢哌酮/舒巴坦Sulperazon第一代头孢菌素（头孢拉定、头孢唑林）特点:①对G+包括耐青霉素酶G+金葡菌较第二、第三代强;②对各种β-内酰胺酶的稳定性远较第二、第三代差;③对假单孢菌无效；④对肾脏具有一定的毒性第二代头孢菌素（头孢呋辛）特点:①对G-菌和多数肠杆菌属具有相当活性，比第一代强，对G+菌不如第一代或相似;②对各种β-内酰胺酶较稳定;③肾脏毒性小；④对假单孢菌无效第三代头孢菌素（头孢哌酮钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟钠)总特点:①对G-菌产生的β－内酰胺酶高度稳定对G-杆菌有强大的活性，但对G+球菌的活性不如第一代和某些第二代;②对肾脏基本无毒性③对粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌无效插第三代头孢菌素（头孢哌酮钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟钠)总特点:①对G-菌产生的β－内酰胺酶高度稳定对G-杆菌有强大的活性，但对G+球菌的活性不如第一代和某些第二代;②对肾脏基本无毒性③对粪链球菌、难辨梭状芽胞杆菌无效第三代头孢菌素(分类)（1）：氨噻肟类(不抗假单孢菌属类)（头孢噻肟钠、头孢曲松）特点:不具备抗假单孢菌属的作用有一定的量能渗入炎症脑脊液中(2):翁基类(抗假单孢菌属类)(头孢他啶、头孢哌酮)特点:对假单孢菌活性较强,对金葡菌活性极低第三代头孢主要品种比较品种抗肠杆菌科抗绿脓杆菌等耐酶排泄其它头孢噻肟+++++耐肾肝内代谢头孢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向，难入CSF头孢曲松++～+++++耐肾、肝胆半衰期长，易入CSF头孢他啶+++++++耐肾常用于免疫缺陷者感染第四代头孢菌素（头孢匹罗头孢吡肟）氨噻肟基+翁基特点：①对某些G-杆菌的活性比第三代略强，对G+菌与第二代相似;②对各种β-内酰胺酶稳定;③肾脏毒性小；④对假单孢菌有效口服头孢菌素特点：主要用于轻中度感染临床上常用的有：一代：头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯三代：头孢布烯、头孢克肟、头孢地尼，头孢泊肟等β－内酰胺酶抑制剂（β－Lactamaseinhibitors）克拉维酸（Clavulanicacid、棒酸）舒巴坦（Sulbactam、青霉烷砜）他唑吧坦（Tazobactam）与β－内酰胺酶结合与β－内酰胺类药物合用时：拓宽抗菌谱和增强抗菌活性临床常用复方制剂阿莫西林/棒酸:肝毒性氨苄西林/舒巴坦用于：产β－内酰胺酶金葡菌和表皮葡萄球菌、肠球菌属、流感杆菌等不用于：MRSA、阴沟杆菌、假单胞菌属感染。哌拉西林/他唑吧坦替卡西林/棒酸主要用于：假单胞菌属和肠杆菌属的感染复方制剂：Sulperazon(头孢哌酮/舒巴坦)增强头孢哌酮对葡萄球菌属、假单胞菌属、脆弱类杆菌等的活性。5种酶抑制剂复方制剂的比较氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林－舒巴坦－克拉维酸－克拉维酸－舒巴坦－他唑巴坦抗肠杆菌科++++++～++++++++～+++抗绿脓，沙雷菌--++～++++++++～+++抗不动杆菌++--++-抗肠球菌++++++-+++抗嗜麦芽窄食单胞菌--++++++-透入脑脊液+---+其它β-内酰胺类1.头霉素类（头霉烯类）和氧头霉烯类*头孢西丁Cefoxitin、头孢米诺头孢美(他)唑Cefmetazole*拉氧头孢Cephamandole2.碳青霉烯类:亚胺硫霉素/西司他丁钠Imipenem美洛培南Meropenem3.单环β-内酰胺氨曲南Azreonam1.头霉素类（头霉烯类)(头孢西丁、头孢米诺）特点：抗菌活性类似二、三代头孢广谱，对G+、G-菌、需氧菌均有较强疗效厌氧菌对β－内酰胺酶稳定对假单孢菌无效口服吸收差,需经注射途径给药2.碳青霉烯类:（亚胺硫霉素/西司他丁钠、美洛培南）特点：①更广谱，更高效对G+、G-菌、需氧菌、厌氧菌、多重耐药菌均有强大作用②对β－内酰胺酶高度稳定③对假单孢菌有效；碳青霉烯类品种比较亚胺培南Imipenem美罗培南Meropenem帕尼培南Panipenem主要商品名泰能美平克倍宁抗革兰阳性菌+++～++++～+++抗肠杆菌科++++++++++～++++抗绿脓杆菌++～++++++++抗厌氧菌+++++++++对去氢肽酶不稳稳定稳定中枢毒性发生率1.5%0.5%0.5%3.单环β-内酰胺类:（氨曲南）特点：对G-需氧菌，包括假单孢菌均有效但对G+需氧菌、厌氧菌无活性头孢及其他β-内酰胺药主要不良反应adversedrugeffects(1)过敏反应，青霉素过敏者中约有20%的人对头孢菌素有交叉过敏;应用前对青霉素过敏、或有过敏史的人需做皮试(2)具有肾毒性(3)出血倾向（抑制肠道菌群产生维生素K）(4)二重感染头孢及其他β-内酰胺药物性质比较类别第一代第二代第三代第四代头霉素类碳青霉烯类单环类代表药物头孢拉定头孢呋辛头孢他啶头孢匹罗拉他头孢伊米配能氨曲南抗菌谱G++++++++++++—G-杆菌++++++++++++++++++假单胞菌——++++++—+++++++厌氧菌———+++++++—β-内酰胺酶稳定性+++++++++++++++++—肾脏毒性+++++++++++给药途经iv.poiv.poivivivivivt1/2(h)1.51.31.8-21.81.8-21.01.6血脑屏障不可可选可选不可不可可选可选（脑膜炎）妊娠期可选可选可选可选可选可选可选皮试做做做做做做做“—”表示无作用（+）表示有作用β－内酰胺类抗生素总结（1）品种多，达100多种，重症病人选静脉给药，一般选口服（2）作用于细胞壁，毒性低,老年、妊妇及婴幼儿均可使用（3）抗菌谱从窄到宽（球菌、杆菌、厌氧菌），但对病毒、真菌、军团菌，弯曲菌，结核、衣原体、支原体和立克次体无效。（4）半衰期较短（0.5-2小时）