搜索
•ICD-10和ICD-9-CM-3培训开滦总院赵各庄医院共两个部分一：国际疾病分类（ICD-10)二：手术操作分类（ICD-9-CM-3)国际疾病分类(ICD-10)ICD-10全称疾病和有关健康问题国际统计分类第10次修订本。ICD-10的发展史•国际疾病分类自产生至今已有100多年的历史，期间经历了10次修订，已经成为一个被世界各国接受的国际标准分类。在1994年，世界卫生组织进行了第十次修订，最大的变化是引进了字母，形成字母数字的混合编码。ICD--10目的与意义•随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫生信息标准化的要求越来越强烈。今天，国际疾病分类与代码在评估医疗质量与医疗效率、设计临床路径方案、重点学科评价、医院评审、疾病诊断分级、传染病报告、医疗付款、合理用药监测等方面应用越来越广泛、深入。疾病与代码已成为医院科学化管理的重要依据之一。疾病分类应用范畴①住院病人病案首页。②临床路径表。③医院评审数据统计。④医院重点学科申报。⑤手术分级管理。⑥肿瘤报告。⑦传染病报告。⑧死因证明书。⑨单病种结算/医保结算。疾病命名•是给疾病起一个特定的名称，使之可以区别于其他疾病。理想的疾病名称应既能反应疾病的内在本质或外在表现的某些特点，又是唯一性的，例如：急性阑尾炎，它表示了疾病发生部位在阑尾，又表示了疾病的临床表现急性炎症，因此很容易理解疾病的本身，也容易区别与其他疾病。ICD-10的类目表•第一章某些传染病和寄生虫病（A00-B99)•第二章肿瘤（C00-D48)•第三章血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患(D50-D89)•第四章内分泌、营养和代谢疾病(E00-E90）•第五章精神系统疾病(F00-F99)•第六章神经系统疾病（G00-G99)•第七章眼和附器疾病(H00-H59）•第八章耳和乳突疾病(H60-H95）•第九章循环系统疾病(I00-I99)•第十章呼吸系统疾病(J00-J99)•第十一章消化系统疾病(K00-K93）•第十二章皮肤和皮下组织疾病(L00-L99)ICD-10的类目表•第十三章肌肉骨骼系统和结缔组织疾病(M00-M99)•第十四章泌尿生殖系统疾病(N00-N99)•第十五章妊娠，分娩和产褥期(O00-O99)•第十六章起源于围生期的某些情况(P00-P96）•第十七章先天性畸形，变形和染色体异常(Q00-Q99)•第十八章症状，体征和临床与实验室异常所见，不可归类他处着(R00-R99）•第十九章损伤，中毒和外因的某些其他后果(S00-T98）•第二十章疾病和死亡的外因(V01-Y98)•第二十一章影响健康状态和与保健机构接触的因素(Z00-Z99)•第二十二章用于特殊目的的编码(U00-U99)疾病分类的概念•疾病分类是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特性，将疾病进行排列分组，使其成为一个有趣的组合。•疾病诊断的构成应包括四个部分，解剖部位+病因+临床表现+病理。例如：结核性脊柱后凸（病因）（部位）（表现）食管下段鳞状细胞癌（部位）（病理）编码的查找方法•分三个步骤：①首先要确定主导词②在第三卷索引中查找编码③在第一卷中核对编码•对于肿瘤的编码操作，由于要求有两个编码，所以要再次操作。主导词的选择•主导词的确定是查找过程中最重要的一步，选择方法如下：•1.主要由疾病诊断中的临床表现担任•例如：慢性会厌炎胆囊扩张•子宫直肠瘘日光性皮炎•2.疾病的病因常常可以作为主导词，但细菌、病毒不能作为主导词。•例如：结核性脑膜炎风湿性心脏病•细菌性肺炎病毒性肝炎•3.以人名、地名命名的疾病，可以直接查找。•例如：克山病阿尔卑斯山病•4.“综合征”可以作为主导词•例如：成人呼吸窘迫综合征胫前综合征主导词的选择•5.“病”结尾的诊断，首先要按全名称查找，如果查不到，可以将“病”作为主导词。•例如：周围神经病甲状旁腺病滑膜病•6.妊娠、分娩和产褥期主要是对于其并发症的分类，上述三个词就为主导词。•例如：产褥期脑出血，查产褥期，出血，脑。•7.损伤如果指出了类型，如脱位、撕裂，就要以损伤的类型作为主导词。如果是砍伤、穿刺伤等开放性损伤，要以伤口为主导词，没有指出类型的以损伤为主导词。•例如：眼损伤，查损伤，眼；头部枪伤，查伤口，头部。•8.部位一般情况下不能作为主导词，但当部位作为被修饰词时，可以作为主导词。•例如：鸡胸马蹄形肾内翻髋肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血•选择主导词：静脉曲张•在卷三中查找编码：•静脉曲张•-食管（溃疡性）I85.9•--见于•---肝硬变K74.-+I98.2*•----伴有出血K74.-+I98.3*•在卷一核对编码•例：急性阑尾炎伴腹膜脓肿•选择主导词：阑尾炎•在卷三中查找编码：•阑尾炎•-急性K35.9•--伴有•---穿孔、腹膜炎或破裂•---腹膜脓肿K35.1•-亚急性K36•-慢性K36•-阿米巴A06.8左侧股骨骨折切开复位伴内固定术•选择主导词：复位•在索引表中查找编码：•复位•-骨折•--股骨•---开放性•----伴内固定79.35•在类目表核对编码•肿瘤的编码•一个肿瘤的编码包括部位编码和形态学编码，有时甚至还有功能活性编码，转移部位编码。一个肿瘤病人，至少有两个编码。•肿瘤的形态学编码包括组织学+动态编码构成。•例如：腺泡细胞癌M8550/3，M8550是组织学编码，表示腺泡组织，而/3表示恶性。肿瘤的动态编码有固定的意义•/0良性•/1是否良性或恶性未肯定•/2原位癌•/3恶性，原发部位•/6恶性，转移部位肺腺癌•首先查：腺癌（M8140/3）•然后查：肿瘤，肿瘤性，在恶性栏中查找•-肺C34.9•卷一中核对编码•肺腺癌编码为（部位编码C34.9,形态学编码M8140/3）肺腺癌术后肝转移•编码：C78.7M8140/6•(C34.9M8140/3)恶性变•良性肿瘤的恶性变，形态学编码只将动态编码改为/3,部位编码到肿瘤表恶性栏中查找。•例如：子宫纤维肌瘤D25.9M8890/0•子宫纤维肌瘤恶变C55M8890/3注意！•构成疾病诊断名称的各个部分都影响到疾病编码的结果，因此临床医师应认真书写疾病诊断名称，确保疾病编码的准确性。例：糖尿病ICD-10编码说明•糖尿病E14.9•非胰岛素依赖型糖尿病E11.9•胰岛素依赖型糖尿病E10.9•妊娠合并糖尿病O24.9•新生儿糖尿病P70.2•糖尿病性肾病E14.2•糖尿病性酮症酸中毒E14.1诊断名称书写与疾病编码的关系•病因对疾病编码的影响：•自发性气胸J93.1•结核性气胸A16.2•创伤性气胸S27.0•胸部及肺手术后气胸J95.8•胸部及肺意外穿刺或撕裂致气胸T81.2诊断名称书写与疾病编码的关系•病理对疾病编码的影响：•卵巢良性畸胎瘤D27M9080/0•卵巢成熟畸胎瘤D39.1M9080/1•卵巢恶性畸胎瘤C56M9080/3诊断名称书写与疾病编码的关系•解剖部位对疾病编码的影响：•肠系膜动脉栓塞K55.0•视网膜动脉栓塞H34.2•上肢动脉栓塞I74.2•肾动脉栓塞N28.0诊断名称书写与疾病编码的关系•临床表现对疾病编码的影响：•过敏性结肠炎伴腹泻K58.0•过敏性结肠炎不伴腹泻K58.9主要诊断选择原则•出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）•主要诊断：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）•注：患者一次住院只能有一个主要诊断主要诊断选择的原则•总则•选择主要诊断规则：对健康危害最严重，花费医疗精力最高，住院时间最长的诊断。主要诊断选择的原则•一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。•当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，症状、体征和不确定情况不能用作主要诊断。•当住院是为了治疗手术和其他治疗的并发症时，该并发症作为主要诊断。主要诊断选择的原则复杂诊断的主要诊断的选择•A。如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断。•例如：高血压动脉硬化性心脏病•心律不齐•选择：高血压动脉硬化性心脏病•B。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。主要诊断的选择•例如：慢性支气管炎•阻塞性肺气肿•肺心病•呼吸循环衰竭•选择：肺心病•例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病•急性膈面正后壁心肌梗死•选择：急性膈面正后壁心肌梗死主要诊断的选择•例如：老年性慢性支气管炎急性感染•支气管哮喘•肺心病•选择：老年性慢性支气管炎急性感染•例如：老年性慢性支气管炎•支气管哮喘•肺心病•选择：肺心病主要诊断的选择•对于已治和治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断。•例如：急性胃肠炎（已治）•高血压性心脏病（未治）•选择：急性胃肠炎•例如：重症肌无力（未治）•流行性感冒（已治）•选择：流行性感冒主要诊断的选择•多处损伤主要情况的选择•A、多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以它为主要诊断。•B、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断。•C、颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断。•D、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断。•E、骨折伴有同一部位开放性伤口，以骨折为主要诊断。主要诊断的选择•恶性肿瘤主要诊断选择：•（1）原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤作为主要诊断，否则按治疗的情况选择。•（2）未指明原发部位的恶性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。主要诊断的选择•恶性肿瘤主要诊断的选择•（3）肿瘤采用放疗或化疗的方法治疗，如果是首次就诊，按上述原则选择原发肿瘤或继发肿瘤作为主要编码。如果再次住院的维持性治疗，选择放疗或化疗的情况为主要编码。化疗或放疗的病人在治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码。主要诊断的选择•恶性肿瘤主要诊断的选择•（4）复合恶性肿瘤如果仅治疗一处，则该处的肿瘤作为主要编码，C97作为附加编码。多发性骨髓瘤和前列腺癌•患者，男，60岁，患有多发性骨髓瘤和前列腺癌，入院后给予经尿道前列腺射频消融术，顺利出院。•主要编码：C61M8140/3•附加编码：C90.0M9732/3•C97主要诊断的选择•疾病诊断选择顺序：•——危及生命疾病优先•——治疗情况优先•——病因优先•——急性疾病优先•——特异性情况优先手术操作分类（ICD-9-CM-3）概述•ICD-9-CM-3全称•国际疾病分类临床修订本第3卷，美国修订的。ICD-9的发展史•手术分类历史最早在1869年，美国医学会制定了一个疾病命名表，1874年正式出版，我国早期的手术操作分类，见于1921年北京协和医院开展的手术操作编目。1989年卫生部决定采用美国ICD-9-CM-3作为我国统一使用的手术操作分类编码。手术操作分类定义•早期的手术：在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作。•医疗操作分类：包括所有动手操作，是指对内科诊断性、治疗性操作的分类，如：各种内镜的单纯诊断性检查或检查的同时伴有治疗。•手术操作分类：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。也就是说将手术和操作合并一起。手术操作分类•由于长期使用狭义的手术分类定义，使许多医师没有意识到手术操作分类名称的变化和发展。致使一些医师在填写病案首页时，仅填写外科手术而内科诊断性和治疗性操作得不到反应，使资料收集不完整。手术操作分类概述•类目表共分为十七章，除第一章和第十七章外，其他各章是按解剖系统分类，编码从00.01——99.99按大小顺序排列。•其中：类目：圆点前的两位数编码，代表解剖系统，即手术涉及的身体器官或部位；亚目和细目：圆点后的两位数编码，表明所行手术操作方式，入路和手法等等。如：胆囊切除术51.22手术操作分类概述