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主动脉夹层的改良分型及治疗对策探讨孙立忠主动脉夹层的基本概念主动脉夹层？夹层动脉瘤？主动脉夹层的传统分型方法传统分型的几点不足只简单描述了病变部位不能精确反映病变程度只能粗略指导治疗不能精确指导手术方式的选择不能精确判断预后主动脉夹层术前需要明确的问题要不要手术？能否手术？何时手术？怎样手术？手术风险有多大？近远期效果如何？StanfordA型夹层改良分型的依据—根部病变的程度改良分型的方法A1型：窦部正常型窦管交界和其近端正常无主动脉瓣关闭不全A2型：根部轻度受累型主动脉窦部直径小于3.5厘米夹层累及右冠状动脉导致其开口处内膜部分剥离或全部撕脱有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致轻—中度主动脉瓣关闭不全A3型：根部重度受累型窦部直径大于5厘米或3.5--5厘米但窦管交界结构破坏有严重主动脉瓣关闭不全该分型的临床意义（1）确定手术时机原则上A型夹层均应积极进行手术治疗A1型病人病情较缓不需要紧急手术A2和A3型病人常因为以下因素需紧急手术心包积血—心脏压塞—低心排冠状动脉受累—急性心肌供血障碍严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭该分型的临床意义（2）确定手术方式A1型：升主动脉及其远端的替换近端吻合口位于窦管交界上方该分型的临床意义（2）确定手术方式A2型：根部成形为最佳选择：如保留主动脉瓣和左右冠状动脉再植的根部替换术（David手术）或其改良术式：如替换其中一个或两个窦（多为右冠窦和无冠窦）加冠状动脉开口移植或采用大隐静脉右冠状动脉主干搭桥术该分型的临床意义（2）确定手术方式A3型—主动脉根部替换术该分型的临床意义（3）初步判定预后A1型：方法简单容易操作围术期风险较小不会出现假性动脉瘤不用抗凝长期效果好A2型：手术难度大技术操作复杂手术风险较大不用抗凝生存质量较高有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险A3型：手术技术难度小术中风险不高需长期抗凝生存质量相对较差个别患者因左心室进行性扩大导致心力衰竭死亡B型主动脉夹层的改良分型分型依据主动脉弓部有无受累降主动脉的扩张部位弓部有无受累BN型（难字的汉语拼音字头）夹层累及左锁骨下动脉及远端主动脉弓部BY型（易字的汉语拼音字头）远端主动脉弓部未受累夹层位于左锁骨下动脉开口远端根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型B1型（降主动脉近端型）降主动脉近端扩张中—远端直径接近正常根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型B2型（全胸降主动脉型）整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）胸降主动脉和腹主动脉都扩张该分型的临床意义（1）根据新的分型选择基本方法部分BY3型和所有BN型—深低温停循环左股动、静脉插管鼻咽温降到18—20℃股动脉和人工血管双头灌注该分型的临床意义（1）根据新的分型选择基本方法BY1、BY2型—常温单纯阻断加“血泵法血液回收动脉输入技术”�静脉肝素化左股动脉插入动脉灌注管�动脉滤器与动脉驱动泵相连并连贮血器�术野出血吸入贮血器备用�随时快速输血使阻断段远端得到灌注该分型的临床意义（1）根据新的分型选择基本方法部分BY3型—常温股动、静脉转流�静脉肝素化左股动、静脉插管�体外循环并行、使远端得到灌注�需要保温同时监测上下肢动脉压�保证近心端灌注压在60—80mmHg深低温停循环常温单纯阻断+血泵法血液回收动脉输入技术选择基本方法常温股动静脉转流该分型的临床意义（2）根据新的分型选择手术方法B1型部分胸降主动脉切除人工血管替换术B2型部分胸降主动脉切除人工血管替换加远端血管成形术血管壁质量很差的b型：全胸降主动脉替换术B3型全胸降主动脉及腹主动脉替换术选择手术方法部分胸主动脉替换全胸主动脉替换全胸主动脉替换+腹主动脉替换谢谢