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护理安全警示教育1人民医院窦有莉护理安全相关概念•安全：没有危险、不受威胁、不出事故•护理安全：是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士的执业安全。护理安全重要性•保障患者生命安全的必备条件•提高护理水平的关键所在•评价护理质量优劣的重要指标•护理质量管理的基础•良好社会效益和经济效益的保证3我们不可能在没有安全的情况下拥有质量！！！4鲶鱼效应挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得沙丁鱼后，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后，人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后，也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着回到港口。漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识，才能激发活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕，懈怠斗志。5发生在身边的事（1）•1月15号下午3:00，A班护士栾永艳进行静脉输液时将盐酸昂丹思琼注射液8mg连同注射卡放在治疗盘内输液后将治疗盘带回来未及时执行，11:00患者输液完。11:05A班护士刘蕴奇发现静推药物，与患者及家属沟通后患者拒绝静脉用药，报告医生，遵医嘱观察患者有无恶心，呕吐，若有不适立即报告，15:00患者无恶心，呕吐，未予用药。6发生在身边的事（2）•33床患者苏秀华，女，72岁，于1月28号14:20去手术室在全麻下行“皮肤窦道切除术”，16:40回房。张浩鹏医生下达长期医嘱，0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦皮试，主班护士李丽复核医嘱未发现，未及时通知责任护士刘蕴奇。责任护士刘蕴奇亦未认真核对皮试情况17:30给患者配药输入18:00输入完毕。18:20刘蕴奇书写护理记录单时发现未做皮试，立即报告医生给予观察。19:00患者未诉不适。7发生在身边的事（3）•2.13号夜班医嘱予42床王灯章复查肝肾功能，张晓燕打印条码时错将肝肾功能条码贴予血常规试管。张晓燕2.24号7：00采集血标本时未认真核对，于8:00治疗班方丽莎送血标本时发现，立即为重新采集血标本送检。8发生在身边的事（4）•5.129;0051床司秀珍临时医嘱定于今日下午在腰麻下行囊肿切除术GNS500+10%KCL静滴，平衡液500ml静滴。A班护士刘蕴奇只对病人进行术前宣教。14:30P班护士樊炎炎发现液体未输入立即通知医生，医嘱未予处理。于14:30由医生带入手术室。9发生在身边的事（5）•6.289:50责任护士郭爱华在巡视病房时发现36床患者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部，询问患者热敷原因，患者自诉既往有胃病病史发作时热敷腹部，责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡约2x1cm立即通知医生。用无菌注射器抽吸水泡，碘伏消毒无菌敷料覆盖。嘱家属及患者切忌自行热敷6.298:00责任护士晨间护理查房时查看烫伤情况，发现水泡已结痂，无破溃，予更换敷料。•10发生在身边的事（6）•20床于全健男75岁于6.2914:40在全麻下行直肠Ca根治术于18:30回房。遵医嘱予0.9％NS48ml+善宁0.3q12h泵入。泵入速度为4ml/h.于7.28:00医嘱予B超检查给予暂停善宁泵入.9:50回房.护士栾永艳予善宁泵入速度为0.4ml/h.A班护士胡彦未及时巡视病房P班护士刘蕴奇14:30交班时发现善宁泵入速度错误。及时给予重调，询问患者无不适主诉，各引流管妥善固定，测T36.5℃P18次/minBP130/90mmHg无不良反应给予家属说明取得谅解，通知医生给予延长一天，及时观察病情变化。11发生在身边的事（7）•17床许国杰男70岁于2015.9.2在全麻下行胆囊切除+胆总管空肠吻合术后由ICU转入我科继续治疗，带回输液有12瓶，静脉注射有氨溴索30mgq8h.16:000:00兰索拉唑q12h.告知床位医生王鹏霄后医嘱续ICU补液治疗班护士贾梅与A班胡彦交待清楚.医生张浩鹏医嘱予氨溴索45mgBid.排时间为13:30-21:30复核时未仔细查对，予13:30执行并贴于执行单上未再次核对.14:30A班护士与p班护士张晓燕交班时，发现氨溴索重复，通知医生，并于暂停21:30和16:00静推，执行0:00氨溴索30mg,通知主班给予退药处理。12病例（1）•一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。13病例（2）一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在某大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下，两天前的18点，一位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化，原因被发现时时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。案例（1）14病例3在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害！！！结果大家知道了吧？输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。15病例4有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。16•病例5•一位62岁的急性颅内出血男性患者，由于供给氧气的通路被阻断而发生急死。患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡。17病例6一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静滴他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。18病例7•患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗剂到某医院急诊。急诊医生准备25％硫酸镁20毫升导泻，但将口服误写成静脉注射。治疗护士心想:“25％硫酸镁能静脉注射吗？似乎不能，但又拿不准。”又想:“反正是医嘱，执行医嘱是护士的责任。”于是予以静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。19案例8•患者，女，42岁，因车祸伤入院，给予气管插管、呼吸机应用，5天后医嘱予暂停呼吸机应用，停用镇静剂，停药第二天，责任护士为患者翻身后，随后进行出入量统计，患者躁动，约束带过松，未及时发现，导致患者不慎将气管插管拔出，观察30min后，患者spO2均在98%-99%，自咳能力良好，痰液能自行排出。20案例9•男性，21岁，直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉基底部较宽术后医嘱特别交代“注意观察有无术后出血”。上午11时返回病房，下午安静入睡，晚6时病人进少量流质饮食，晚8时自感左下腹部疼痛，便意急，当即去厕所，病人发现排鲜红色血样便，量不清，晚10时，病人第二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量较多，自觉心慌，乏力，回床。晚1212时又去两次厕所，均为鲜红色血便，因未见值班护士查房未告知病情，加之自己认为不会有多大问题，直到第5次去厕所，晕倒在厕所，经其他病人发现报告后，医护人员才赶到，进行抢救，立即给氧，输血输液，立即行2次手术，发现息肉结扎已脱落，经再次结扎止血。21案例10•一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说:患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。22案例11•某医院一名护士对输液前液体配制未做到“一看二倒三摇四再看五拧瓶，”导致将结晶的甘露醇给病人输入，尽管病人未出现任何临床症状和体征，但病人认为，由于护士的过失行为，给病人的心理和生理均带来了潜在的不良影响，侵犯了病人的健康权，因此要求索赔。23案例12•2010年12月9日，一名两岁男童因患肺炎等进入北京航天总医院治疗，下午死亡。当晚家属要求封存病案时，目睹到护士将死者护理记录扔出窗外。家属而后又在垃圾桶内发现被撕碎的病程记录，经医生抢夺。家属质疑医护人员抢救不及时导成患儿死亡，为了隐瞒事实而毁改病案，将医院告上法庭。24•这组案例的根本原因在于没有严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位。25不按制度和规范操作•某护士在为一老人应用留置针穿刺输液时，未做好后置处理工作，致使留置针内置导针遗留在病人床上，导致病人扎伤，家属极为不满护士的行为，引发了医患矛盾。26不按制度和规范操作•某科室护士，未按护理巡视制度按时巡视病房，为发现别人私自外出走失，一直未归，未及时通知医院及家属，造成了医院与病人家属之间的纠纷。27切记“六不可”•1、不可随意简化操作规程•2、不可存有丝毫的侥幸心理(举例子上等级检查)•3、不可忽视每一查每一对，三查八对要字字查清•4、不可凭主观经验和估计行事(例子各科存在)•5、不可忽视操作中的病情观察•6、不可放手让护生无监督地独立操作28做每一项操作前问自己•我要做什么？•为什么要做？•我该怎么做？•为什么这么做？29•流程让我们做正确的事•制度是防止我们做错误的事30患者—安全—护士护理安全是护理工作永恒的主题保证患者安全是护士责无旁贷的职责和义务注重工作细节，预防和杜绝不安全因素遵章守纪、规范化护理服务是关键31护理工作环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的!3233