第十七章 神经-肌肉接头和肌肉疾病

第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病神经病学第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病第四节进行性肌营养不良症第五节肌强直性肌病第六节线粒体肌病及线粒体脑肌病第一节重症肌无力第三节多发性肌炎和皮肌炎概述第二节周期性瘫痪第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病1.神经-肌肉接头疾病（1）病变部位：神经肌肉接头处（2）主要疾病有：重症肌无力（MG）Lamber-Eaton肌无力综合征概述分类主要分两类第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病周期性瘫痪多发性肌炎和皮肌炎进行性肌营养不良症强直性肌营养不良症线粒体肌病或线粒体脑肌病2.肌肉疾病（1）病变部位：骨骼肌（2）主要疾病有分类概述第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病1.骨骼肌：执行人体运动功能，是能量代谢的主要部位2.肌纤维（肌细胞）为多核细胞，呈圆柱状，其长为10－15cm，直径7-100μm3.肌膜：有兴奋传递的功能4.肌原纤维由粗、细肌丝组成粗肌丝:含肌球蛋白固定于肌节的暗带（A带）细肌丝:含肌动蛋白，一端固定于Z线，另一端游离伸向暗带骨骼肌的解剖生理概述第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病5.骨骼肌由两型肌纤维构成：Ⅰ型红肌纤维慢缩肌纤维。在维持体位有关的肌肉中比例较高Ⅱ型白肌纤维快缩肌纤维。与运动直接有关的肌肉中比例高，骨骼肌受运动神经支配骨骼肌的解剖生理概述第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病1)突触前膜（突入肌纤维的神经末梢），有突触囊泡且内含乙酰胆碱（acetylcholine,Ach)2)突触间隙（较狭小），内有乙酰胆碱酯酶，能降解Ach3)突触后膜（肌膜的终板）含有许多皱褶，乙酰胆碱受体（acetycholinereceptors,AchR)分布于皱褶上6.神经肌肉接头结构：骨骼肌的解剖生理概述第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病7.神经肌肉接头的传递是电学和化学传递结合的复杂过程电冲动-神经轴突-神经末梢-钙通道开放-囊泡中的Ach释放-进入突触间隙。释放的Ach去向有三：骨骼肌的解剖生理概述第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病•1/3Ach弥漫到突触后膜与AchR结合-阳离子通道开放-Na+内流、K+外溢-肌膜去极化产生终板电位，扩散至肌纤维-引起肌纤维收缩•1/3的Ach分子被胆碱酯酶水解灭活，生成乙酸和胆碱，胆碱被突触前膜摄取重新合成Ach•1/3的Ach分子即被突触前膜重新摄取-准备另一次释放-肌浆中Ca2+浓度下降-粗细肌丝复位-肌肉舒张-Na+外流、K+内流-静息膜电位恢复，一次收缩周期完成骨骼肌的解剖生理概述第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病图17-1神经-肌肉接头突触结构示意图第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病突触前膜病变肉毒杆菌中毒氨基糖甙类药物、Lambert-Eaton(肌无力综合征)Ach释放障碍Ach合成和释放减少神经肌肉接头病变的机制（1）突触前膜病变-Ach合成和释放障碍发病机制概述第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病（2）突触间隙病变-乙酰胆碱酯酶活性降低或含量减少，突触后膜过度去极化。如：有机磷中毒(3）突触后膜AchR病变MG产生AchR自身抗体破坏了AchR美洲箭毒与AchR结合阻止了Ach与受体的结合发病机制概述第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病肌肉疾病发病机制：主要有以下原因：(1)肌细胞膜电位异常(2)能量代谢障碍(3)肌细胞结构病变发病机制概述第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病1.肌肉萎缩：肌纤维数目减少、体积变小、肌容积下降2.肌无力：骨骼肌力量下降3.不耐受疲劳：达到疲劳的运动负荷量下降。见于重症肌无力、线粒体肌病等4.肌肉肥大与假肥大：指肌肉体积的增大。有生理性肥大（如运动员）和病理性肥大（假肥大型肌营养不良）临床症状概述第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病5.肌肉疼痛和肌压痛：多见于炎症性肌病6.肌肉强直：因肌膜兴奋性改变导致不自主的持续的肌收缩7.肌肉不自主运动：肌肉在静息状态下不自主地收缩、抽动。有以下三种类型：临床症状概述第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病（1）肌束颤动(fasciculation)：指肌束发生的短暂性不自主收缩，肉眼可以辨认但不引起肢体运动。见脊髓前角或前根损害。（2）肌纤维颤动（fibrillation)：肉眼不能识别，只能在肌电图上显示。（3）肌颤搐（myokymia)：指一群或一块肌肉在休止状态下呈现的缓慢、持续、不规则的波动性颤动，肉眼可见。见于特发性肌颤搐临床症状概述第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病（1）临床资料：起病年龄、进展速度、发作形式、肌无力和萎缩的分布、遗传方式、病程和预后（2）辅助检查：生化检测肌电图肌肉病理基因分析临床症状概述第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病去除病因进行治疗1.病因治疗2.其他治疗临床症状概述第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病第一节重症肌无力Myastheniagravis,MG第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病重症肌无力：主要由于神经-肌肉接头突触后膜上AChR受损引起。定位：神经肌肉接头处传递功能障碍定性：获得性自身免疫性疾病病因：突触后膜上乙酰胆碱受体（acytylcholinereceptor,AchR）受损引起临床特征：骨骼肌极易疲劳，症状呈波动性肌无力特点：活动后症状加重，休息后减轻、朝轻暮重第一节重症肌无力概述第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病1.免疫学说：有以下证据支持该学说。①动物实验发现，将电鳗鱼放电器官提纯的AchR注入家兔，可制成MG实验性自身免疫动物模型②患者的血清输入小鼠可产生类MG的症状和电生理改变③80％-90％的MG患者血清中检测到AchR抗体，其肌无力症状可以经血浆交换治疗得到暂时改善病因及发病机制第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病④重症肌无力患者胸腺有与其他自身免疫病相似的改变，80%患者有胸腺肥大，10%～20%的患者有胸腺瘤。胸腺切除后70%患者的临床症状可得到改善或痊愈⑤常合并其他自身免疫性疾病：甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等病因及发病机制第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病2.遗传因素遗传素质家族性MG：与HLA的密切关系病因及发病机制第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病1.胸腺80％MG患者的胸腺重量增加，淋巴滤泡增加，10%-20％合并胸腺瘤2.神经肌肉接头突触间隙加宽突触后膜皱褶变浅、数量减少、后膜崩解、免疫复合物沉积3.肌纤维少数患者出现淋巴细胞浸润，称为“淋巴溢”病因及发病机制第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病2.诱因可诱发重症肌无力危象发病年龄诱因可发于任何年龄，但有以下特点:20~40岁，女性较多40~60岁，男性较多，胸腺瘤多见1.感染、手术、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩、全身性疾病临床表现第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病1.受累骨骼肌病态疲劳现象活动后或劳累后无力症状加重、休息后减轻。早晨轻下午重即“晨轻暮重”2.受累肌的分布和表现累及全身骨骼肌，颅神经支配肌多见临床特征临床表现第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病1）眼外肌（首发症状）上睑下垂、斜视、复视、眼球运动受限或固定图17-2右眼睑下垂第一节重症肌无力临床表现第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病2）面部肌肉、口咽肌受累：表情淡漠、苦笑面容、连续咀嚼无力饮水呛咳、吞咽困难、带鼻音、发音障碍3）胸锁乳突肌、斜方肌受累颈软、抬头困难、转颈、耸肩无力4）四肢肌肉受累近端无力，抬臂、梳头、上楼梯困难临床表现第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病3.重症肌无力危象（是主要死因）呼吸肌受累表现咳嗽无力呼吸困难呼吸机辅助通气心肌受累可出现突然死亡诱发危象的因素呼吸道感染，手术（包括胸腺切除术）精神紧张，全身疾病约10％的重症肌无力患者发生危象临床表现第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病4.胆碱酯酶抑制剂治疗有效是MG的重要临床特征5.起病隐袭、病程波动缓解与复发交替晚期休息也不能完全恢复多数靠药物维持少数可自然缓解临床表现第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病成年型(Osserman分型)：共分Ⅴ型：Ⅰ眼肌型（15％-20％）眼外肌受累：上睑下垂、复视、眼球固定Ⅱ全身型（ⅡA、ⅡB）（1）ⅡA轻度全身型（30％）眼、面、四肢肌，无明显咽喉肌受累（2)ⅡB中度全身型（25％）四肢肌、眼外肌、咽喉肌受累：含糊不清、吞咽困难、饮水呛咳、咀嚼无力,呼吸肌不受累及。临床分型临床表现第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病成年型(Osserman分型)Ⅲ急性重症型（15％）急、重。累及延髓肌、呼吸肌，易发生肌无力危象、需气管切开，机械通气死亡率较高Ⅳ迟发重症型（10％）病程2年、由Ⅰ、Ⅱ型演变而来常合并胸腺瘤、预后较差Ⅴ肌萎缩型(少见)肌无力伴肌萎缩临床表现第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病儿童型以眼外肌受累为主、1/4可自然缓解(1)新生儿型：母亲患MG时有10％出现肌无力，表现为：哭声低,吸吮无力,肌张力低,动作减少(2)先天性肌无力综合征出生后短期内出现持续的眼外肌麻痹,有阳性家族史(3)少年型多在10岁后，以单纯眼外肌麻痹为主，部分出现吞咽困难或四肢无力临床表现第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病血、尿、脑脊液检查正常常规肌电图检查基本正常神经传导速度正常重复神经电刺激（RNES)具有确诊价值方法：低频（3－5Hz），高频(10Hz以上)。应在停新斯的明17小时后，否则易出现假阳性。重复刺激的神经有:尺神经、正中神经、副神经阳性判断如下：辅助检查第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病结论：90％的MG患者第5波比第1波：（1）低频刺激时波幅衰减10%以上（如右图）（2）高频刺激时波幅衰减30%以上图17-3重复神经电刺激低频刺激时出现的波幅衰减现象5HZ，腋神经辅助检查第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病单纤维肌电图（singlefibreelectromyography,SFEMG)。此病表现为间隔时间延长。AchR抗体滴度对MG的诊断有特征性意义•85％全身型血中AchR抗体浓度明显升高•眼肌型抗体滴度增高不明显•抗体滴度高低与病情严重程度不完全一致辅助检查第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病胸腺CT、MRI、X线表现为胸腺瘤、胸腺增生和肥大其他检查：少数患者下述检查出现阳性甲状腺功能类风湿因子抗核抗体甲状腺抗体辅助检查第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病临床特点：肌无力呈波动性，“晨轻暮重”胆碱酯酶抑制剂有效重复神经电刺激：出现波幅衰减免疫学胸腺CT、MRI或胸部X线药物试验诊断第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病(1)新斯的明(neostigmine)试验新斯的明：0.5-2mg肌肉注射，肌注阿托品0.5mg以对抗副作用。阳性判断：20—60分钟内肌无力减轻或消失(2)腾喜龙（tensilon)试验腾喜龙10mg分次静推1分钟症状好转为阳性、持续10分钟又恢复到用药前症状1.疲劳试验(Jolly试验)2.抗胆碱酯酶药物试验：诊断第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病肌注新斯的明前肌注新斯的明后新斯的明试验双眼睑下垂眼睑下垂症状消失诊断第一节重症肌无力第十七章神经－肌肉接头和肌肉疾病1.Lambert-Eaton肌无力综合征MGLambert-Eaton综合征病变性质及部位自身免疫病,突触后膜自身免疫病,累及胆碱能突触前膜AChR病变导致NMJ传递障碍电压依赖性钙通道患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌临床特点眼外肌、延髓肌受累,全身性四肢肌无力脑神经支配肌不受累或轻骨骼肌波动无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩又疲劳Tensilon试验(+)可呈(+),但不明显低频、高频重复电刺激波幅均降低,低频时更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高血