食管裂孔疝

食管裂孔疝•定义•病因•分型•临床表现•诊断及鉴别诊断•治疗一、定义食管裂孔疝（Esophagealhiatalhernia）是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病二、病因先天性发育不全：•膈肌右脚部分或全部缺失；•膈食管裂孔宽大松弛；后天因素：•长期腹内压力增高，如妊娠，腹水，慢性咳嗽以及习惯性便秘等；•手术后裂孔疝；•创伤性裂孔疝；三、病理分型食管裂孔疝大多分为三型：（一）I型，滑动型食管裂孔疝（二）II型，食管旁疝（三）III型，混合型食管裂孔疝正常滑动型食管旁型食管裂孔疝滑动型食管裂孔疝•最常见•由于膈食管韧带的薄弱或伸长，腹段食管、贲门及胃底通过食管裂孔移位至膈上。•易在体位改变，腹胀等情况下上下滑动。•一般无疝囊。•若胃贲门疝入胸腔超过3cm，可能出现反流性食管炎。食管旁疝•少见•由于膈食管韧带存在缺损（多在食管左侧），腹膜和胃经此缺损疝入胸腔，食管的长度和位置正常，贲门位于膈下。•多有膈部腹膜形成的疝囊。•一般无反流性食管炎。混合型食管裂孔疝•少见•是滑动型疝和食管旁疝的组合。•既有贲门疝入胸腔又有胃扭转通过食管裂孔的缺损疝至食管旁，胃食管连接处也位于膈上。四、临床表现食管裂孔疝的症状主要有三方面：1、胃食管反流：胸骨后疼痛、烧心、反酸、反胃、上腹饱胀、嗳气等，并且可以向颈，耳以及背肩部放射，平卧、弯腰、进食酒精和酸性食物可诱发或加重症状，而站立，嗳气后可缓解。2、疝囊压迫症状：疝囊较大可压迫心、肺、纵膈，可产生胸闷、气急、咳嗽、紫绀等症状，甚至晕厥。压迫食管时可有进食停滞感或吞咽困难。临床表现3、并发症症状：上消化道出血；穿孔；食管梗阻；疝囊扭转嵌顿；食管冠状动脉综合症；•另外，食管裂孔疝、胆石症和结肠憩室同时存在时称为Saint三联征；裂孔疝、胆囊疾患和消化性溃疡三者并存称为Casten三联征。五、诊断及鉴别诊断一、X线钡餐检查：是诊断食管裂孔疝的重要手段直接征象：•（1）膈上疝囊；•（2）食管下括约肌环升高和收缩；•（3）膈上疝囊有胃黏膜皱襞影；•（4）出现食管胃环；•（5）食管旁疝可见食管一侧有疝囊，而胃食管连接处仍在膈下；•（6）混合型可见巨大疝囊或胃扭转。一、X线钡餐检查：是诊断食管裂孔疝的重要手段间接征象：•（1）横膈裂孔增宽（大于4cm）；•（2）钡剂反流入膈上疝囊；•（3）食管胃（His）角变钝；正常食管胃底造影短食管型食管旁型混合型二、内镜检查：征象：•（1）食管下段齿状线升高，距离门齿常小于38cm，食管裂孔压迹至齿状线的间距增大•（2）食管腔内有潴留液；•（3）贲门口扩大松弛；•（4）His角变钝；•（5）胃底变浅；•（6）食管腔内可见胃粘膜逆行疝入，反流性食管炎并存；食管裂孔疝与反流性食管炎1.食管裂孔疝中反流性食管炎的合并率为23.9％～64.0％2.反流性食管炎中食管裂孔疝的合并率在40％左右GEJGEJGEJ正常食管裂孔疝Barrett食管当看到SCJ明显上移，SCJ下随之上移的柱状上皮黏膜表面见有网状或树枝状纵行血管，应为食管鳞状上皮被柱状上皮取代，即Barrett食管当看到SCJ明显上移，SCJ下随之上移的柱状上皮黏膜表面见不到网状或树枝状纵行血管，应为移位的胃黏膜即食管裂孔疝Barrett食管三、食管动力学检查：食管测压图形异常主要有以下表现1、食管下括约肌（LES）测压时出现双压力带；2、食管下括约肌压力（LESP）下降，低于正常值；鉴别诊断1、病人以胸痛为主要表现的首先做心电图及运动试验排除心源性胸痛；2、出现咽下困难，要与食管癌鉴别；3、对吞咽困难伴有食管炎，注意要与感染性食管炎和药物性食管炎鉴别；4、另外，与慢性胃炎、消化性溃疡、胆道疾病及上消化道肿瘤鉴别；六、治疗•大多数滑动型疝症状较轻，伴有轻到中度反流性食管炎，此类患者可先做内科治疗。如发展到中度食管炎，为避免出现食管狭窄，可考虑手术治疗。•食管旁疝不管有无症状，都应手术治疗。•混合型食管裂孔疝也应手术治疗，以避免并发胃梗阻和绞窄。一、内科治疗原则：•消除疝的形成因素，控制胃食管反流，减少胃酸分泌，促进胃蠕动。二、改变生活方式：•减少食量，高蛋白、低脂肪饮食为主，避免咖啡、巧克力、饮酒等，避免平卧和睡前进食。•睡眠时采取头高足低位，卧位抬高床头。•避免弯腰、穿紧身衣以及呕吐等增加腹内压等因素。•肥胖者应减轻体重，有慢性咳嗽、长期便秘者应积极治疗。三、药物治疗对有胃食管反流症状者，除了上述措施外，还要给予抗反流及保护胃粘膜的药物治疗。（1）抑酸剂：如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。（2）粘膜保护剂：如硫糖铝、枸橼酸铋钾等（3）促动力药：如多潘立酮，莫沙必利。四、手术治疗适应症：•食管旁疝和混合型食管裂孔并发胃食管反流，内科治疗效果不佳•食管裂孔疝并发出血、狭窄、反复的吸入性肺炎•同时存在幽门梗阻及十二指肠瘀滞•疝囊较大，有压迫症状及经常嵌顿手术治疗原则：•复位疝内容物•修补松弛薄弱的食管裂孔•防治胃食管反流•治疗并发症食管旁疝修补术•经左胸显露食管裂孔，疝复位，将食管后方构成裂孔的膈肌角缝合，重建膈食管韧带。•这种手术远期复发率较高，近年很少应用。•目前主张对食管裂孔疝“综合性手术”，包括疝修补术，抗反流手术和减酸手术。抗反流术式缺点：•Nissen胃底折叠术构成有效的瓣膜机制，有效地防止反流并使溃疡愈合，但是手术带来的问题是瓣膜作用太强，术后病人容易出现吞咽困难和胃肠胀气。•其次，折叠的胃底固定在食管上，而食管缺乏浆膜，组织纤维脆弱易于拉断撕脱。Hill胃后固定术•又称正中后侧胃固定术，手术经腹，折叠食管下段，同时将折叠处与膈肌正中韧带固定，保持腹内段食管的长度，恢复下段食管括约肌的功能。•缺点：手术较复杂，强调术中测压已达到满意的效果。BelseyMarkIV（Belsey4号胃底折叠术）•被认为是治疗食管裂孔疝引起的反流性食管炎的经典手术方法。抗反流术式腔镜外科治疗•近年，腔镜外科技术用于治疗食管裂孔疝取得了良好效果。