食管胃吻合口瘘

食管胃吻合口瘘原因预防治疗山西省人民医院胸外科白晓鸣食管胃吻合口瘘的概念狭义的食管胃吻合口瘘：吻合线的瘘，吻合口闭合/愈合不良广义的食管胃吻合口（区）瘘：各种原因造成吻合口及上下方组织损伤导致吻合口闭合/愈合不良食管胃吻合口瘘的发生率由于造成吻合口瘘的原因众多，使得食管胃吻合口瘘成为食管胃吻合术难以杜绝的并发症各种预防措施旨在降低吻合口瘘的发生率食管胃吻合口瘘的发生率与吻合口部位密切相关颈部吻合口瘘发生率10%左右，胸内吻合口瘘发生率5%左右，腹腔内胃肠吻合口瘘发生率1%左右食管胃吻合口瘘的病理生理及危害吻合口瘘是一个十分凶险的并发症，其病理生理过程对机体全身及局部均构成严重危害对全身的影响：吻合口瘘---污染—感染---引流不畅/巨大的吸收面积（脏、壁层胸膜、肺组织、纵隔）---严重全身炎症反映---重症脓毒血症---重症脓毒性休克/多脏器功能不全---多脏器衰竭---死亡吻合口瘘---污染—感染---营养不良---衰竭死亡对局部的影响：吻合口瘘---污染—感染---引流不畅---严重的局部感染---腐蚀侵蚀大血管---致命性大出血---死亡吻合口瘘---污染—感染---慢性脓胸/临近脏器瘘---胸廓功能不全/相应脏器功能障碍上述病理生理过程不难解释为什么胸内吻合口瘘对机体的危害远远大于胸外吻合口瘘死亡率25---50%，吻合口狭窄率30%食管胃吻合口瘘的发生诊断根据吻合口瘘发生的诊断与手术时间的关系可以分为极早期吻合口瘘：发生于术后0---3天，多为吻合口密闭性差，留有自然缝隙或缝线切割撕裂而未能发现,一旦漏的出现，吻合口组织在胃液蛋白酶的刺激消化作用下，必然形成病理性瘘，且难以自愈早期吻合口瘘：发生于术后4---10天，吻合口组织闭合强度差，在各种干扰因素的影响下，导致愈合过程中吻合口破裂哆开，形成吻合口瘘晚期吻合口瘘：发生于术后10天以上，往往是由于吻合口组织愈合能力差，在外力和各种原因的干扰下发生哆裂吻合口瘘发生诊断有助于制定术后的预防措施食管胃吻合口瘘的发现诊断根据吻合口瘘发生与发现诊断的时间关系可以分为吻合口瘘的早期：诊断于发生后1---2天，往往提示局部污染---感染严重且易播散，全身急性炎症反映较重，但此时吻合口局部组织炎症反映较轻，有手术治愈的机会吻合口瘘的晚期：诊断于发生后3天以上，往往提示局部污染---感染趋于局限固定，全身急性炎症反映轻，但吻合口局部组织炎症反映较重，治愈性手术失败的机会大，手术治疗应慎重考虑吻合口瘘发现诊断，有助于治疗方案的设计和选择食管胃吻合口瘘形成的原因吻合口愈合：组织闭合—愈合过程—愈合完成食管胃吻合成功的标志是组织愈合，闭合是组织愈合的前提和保障，早期闭合不良，必然形成吻合口漏良好的愈合环境和条件是愈合过程的保障，确保吻合口愈合过程的平稳顺利免受各种因素的干扰，是预防吻合口瘘的重点缺血、水肿、炎症、感染、全身营养不良、内科基础疾病等是造成吻合口愈合能力下降的主要原因一旦吻合口发生漏/瘘，吻合口组织在胃液/胃蛋白酶的刺激消化作用下，逐渐发展形成病理性瘘，加之自身缺乏自愈能力，因而病程往往较长，最终愈合依靠周围纤维瘢痕组织闭合封堵食管胃吻合口瘘形成的原因造成吻合口闭合不良、愈合过程受扰的各种因素，都可能造成吻合口愈合不佳，是吻合口瘘形成和吻合口瘘形成后难以愈合的可能原因主要原因技术原因生物原因物理原因化学原因次要原因生理原因感染原因营养原因器械原因人为原因护理原因食管胃吻合口瘘形成的原因技术原因吻合技术是吻合口良好闭和的基础和保障，是吻合口愈合的前提和关键影响因素，是导致吻合口瘘形成的最为主要的原因之一，同时也是预防吻合口瘘发生的主要环节导致吻合口瘘形成的技术原因主要为：组织闭合技术、组织对合技术和吻合器使用技术吻合口闭合不良：吻合针距边距、打结力度掌握不当，留有自然缝隙或缝线切割撕裂而未能及时发现致吻合口密闭性差，胃酸胃蛋白酶漏出并侵蚀溶解吻合口组织，周围缺乏有活力的可移行包埋组织，难以形成自愈，形成极早期/早期瘘吻合口对合欠佳：黏膜对合不好，黏膜内翻不充分，打结力度不够致吻合口闭合强度不足，在张力/压力的干扰下组织撕脱形成吻合口瘘；黏膜下组织裸露暴露于胃酸胃蛋白酶侵蚀溶解下，组织愈合受限，吻合口溃疡、穿孔发生，形成早期/晚期瘘各种原因造成的吻合器操作失败均可以导致吻合口瘘食管胃吻合口瘘形成的原因技术原因---预防吻合口组织内翻对合充分，闭合严密坚固是预防吻合口瘘发生的主要组织学基础和保障加强吻合口缝合技术，确保吻合口的密闭性：调整针距边距，适度偏紧打结，必要时应用组织黏合剂+活力组织片，加强吻合口的密闭性和坚固性加强吻合口组织对合技术，组织内翻对合充分齐整，确保吻合口的闭合强度和愈合过程的抗干扰（抗张/抗压/抗酸/抗酶）能力熟练掌握吻合器操作技术，选择合适的吻合器型号良好充分的切口暴露，是预防吻合口瘘技术原因的重要环节克服心理障碍和顾虑，谨慎、自信、从容、适度的操作，也是预防吻合口瘘的重要技术环节食管胃吻合口瘘形成的原因生物原因食管组织结构缺陷导致食管胃吻合口闭合、愈合、抗干扰能力弱的一个重要主体因素阶段性血供，无知名动脉，血管细小交通不畅难以形成有效网络，影响组织愈合缺乏坚固质韧的外膜，肌层组织脆弱抗张抗压能力弱食管胃组织相容性差，抗酸能力弱周围缺乏可移动、包埋、封堵的活力组织，影响瘘口的自愈食管胃吻合口瘘形成的原因生物原因---预防避免过多过广的残端游离导致残端缺血吻合口适度包埋增强组织抗张抗压能力术后酌情使用抗酸制剂减轻胃酸胃蛋白酶刺激溶解必要时选用有活力的组织包埋吻合口促进愈合如：大网膜、心包、胸膜、肺组织尽量使用吻合器，双排水平内翻钉合可有效保障吻合口闭合、对合、抗张、抗压、抗酸、抗溶解食管胃吻合口瘘形成的原因物理原因吻合口周围的物理性张力是影响吻合口愈合过程中的主要物理干扰因素组织缺乏或自身游离不充分，胃内容重力牵拉，产生吻合口纵向张力吻合口腔内外压力差，产生吻合口横向张力当物理性张力超过一定限度后，必然导致重建消化道最薄弱处—吻合口/残端闭合处破裂，形成瘘颈部吻合口腔内外压力差成因：咳嗽、屏气、深呼吸，增高的胸腔、腹腔内压，经胃内容（液、气）介质传导至颈部吻合口，由于环咽肌闭合，增高的内压与颈段食管腔外的大气压形成腔内外压力差，如果超过吻合口的承受力，导致吻合口前壁薄弱区破裂，形成吻合口瘘食管胃吻合口瘘形成的原因物理原因胸内吻合口腔内外压力差成因：咳嗽、屏气、深呼吸、体位，增高的腹腔内压，经胃内容（液、气）介质传导至胸内吻合口，由于环咽肌闭合，增高的内压与胸段食管腔外的负压形成腔内外压力差，如果超过吻合口的承受力，导致吻合口破裂，形成吻合口瘘吻合口腔内外压力差也是造成颈部、胸内吻合口瘘发生率显著差异的主要原因血供、吻合口纵向张力等因素不足以构成颈部、胸内吻合口瘘发生率显著差异食管胃吻合口瘘形成的原因物理原因---预防胃充分游离，必要时换用其他脏器替代，减少吻合口纵向张力加强吻合口横向抗张抗压能力，宽边内翻缝合，适度偏紧打结，必要时周围组织包埋吻合口吻合器的吻合方式可有效提高吻合口抗张抗压能力加强术前治疗术后术护理，积极控制肺部感染，采用声门开放式咳嗽，咳嗽时颈部伤口加压，保持胃管引流减压的功效，留置胃管一周以上，使环咽肌处于半开放状态，尽量减少吻合口愈合过程的物理干扰食管胃吻合口瘘形成的原因化学原因胃液是影响吻合口愈合过程中的主要化学干扰因素食管胃吻合术后，贲门及胃解剖位置变异，正常抗反流机制破坏，胃液反复冲击刺激吻合口，反流性食管炎/吻合口炎的发生无可避免吻合口炎的发生及胃蛋白酶的溶解作用，影响吻合口愈合，甚可造成溃疡穿孔，形成吻合口瘘吻合口位置高低、胸胃与腹腔胃比例大小与反流性食管炎/吻合口炎的严重程度负相关食管胃吻合口瘘形成的原因化学原因---预防高位吻合虽可减轻吻合口炎的严重程度，但增加手术难度和误吸的风险，应根据病变位置选择吻合部位术后适当应用抑酸制剂，不仅可以减轻胃食管反流，胃酸胃蛋白酶对吻合口的刺激，还可以预防上消化道出血加强术后护理，早期半卧位，保持胃管通畅，术后早期（12小时）肠内营养可促进胃肠功能恢复，减轻胃食管反流食管胃吻合口瘘形成的原因其他原因生理原因：食管胃吻合术后迷走神经切断，胃解剖异位，生理功能受限，排空障碍，胃液潴溜，加重了吻合口瘘的物理/化学原因感染原因：吻合口周围的感染及炎症反应，可严重影响吻合口的愈合过程和最终的愈合营养原因：术前营养不良，围手术期营养受限导致组织水肿影响吻合口愈合器械原因：器械自身故障，导致切割不全、闭合钉闭合不良、脱落等，造成吻合口闭合不良人为原因：手术操作粗暴，组织挫伤严重，误伤重要血管是导致吻合口愈合受限的主要原因护理原因：术后护理不当，过早进食，进食不规律无节制也可影响吻合口的愈合过程食管胃吻合口瘘形成的原因其他原因---预防术前积极充分纠正营养不良，维持正常血浆蛋白水平，术后早期肠内营养结合肠外营养，必要时输注白蛋白制剂，纠正低蛋白血症，减轻组织水肿，提高组织愈合能力手术操作轻柔灵巧，解剖分离认真仔细，尽量避免组织结构医源性损伤术后护理观察仔细处置得当，为病人合理制定膳食计划，循序渐进的指导病人进食，术后1---2周全流—半流，术后2---4周半流—软食，术后4周以后软食—普食食管胃吻合口瘘的治疗治疗原则一旦发生瘘，无论瘘口大小部位（吻合口瘘/吻合区瘘），其病理生理、临床表现、预后基本一致，因此治疗原则基本相同吻合口瘘是食管胃吻合术后严重并发症，吻合口瘘对机体的危害，主要由其继发性损伤造成胸内食管胃吻合口瘘的治疗原则：减轻污染，控制感染，加强营养，预防致命性/继发性并发症的发生：MODS/感染性大动脉出血/感染继发性临近脏器瘘/慢性脓胸颈部吻合口瘘对机体的危害远小于胸内吻合口瘘，但如果漏入胸腔，治疗原则同胸内吻合口瘘食管胃吻合口瘘的治疗污染来源及危害发生吻合口瘘后，纵隔胸腔的污染是必然事件污染主要为：食物污染、化学污染、细菌污染下行性污染：食物、口腔唾液、口咽部杂菌经瘘口上方下行进入纵隔胸腔。以感染为主，表现为纵隔胸腔感染上行性污染：胃内容物、消化液、肠道细菌经瘘口下方上行进入纵隔胸腔。早期以侵蚀中毒为主，晚期以感染为主，表现为重症SIRS、Sepsis、MODS污染的危害：以污染物的质和量决定，食物、唾液、口咽部定殖的杂菌下行导致纵隔胸腔严重感染；胃内容物、消化液、肠道细菌上行导致严重的急性化学—中毒性纵隔胸膜炎，甚可引起休克，随之形成重度纵隔胸腔感染食管胃吻合口瘘的治疗减轻污染一旦诊断吻合口瘘，既应采取紧急措施减轻污染禁食---减少下行污染，胃肠减压---减少上行污染，必要时行胃造口引流瘘口封堵：吻合口修补、重建、近端食管旷置、远端食管封闭、支架封堵应用制酸制剂，减轻胃液的化学刺激尽早肠内营养（空肠近端），促进胃肠功能恢复，减轻消化液反流和菌群移位食管胃吻合口瘘的治疗控制感染污染是感染的前提，感染是污染的必然，感染控制的关键在于减轻污染充分通畅的胸腔引流，阻断组织吸收，减少污染—感染物的蓄积，预防局部继发性并发症的发生，必要时开胸清创引流或胸腔冲洗（感染局限稳定）早期、足量、强效、广谱、联合抗生素应用，控制感染的全身反应和进展，预防Sepsis、MODS的发生，后期可根据细菌学及药敏检查，选择有效的抗菌素治疗食管胃吻合口瘘的治疗控制感染充分的营养支持，提高机体免疫力，是感染控制的一个重要因素及早肠内营养，促进胃肠功能恢复，可预防肠衰竭和菌群移位，是感染控制的一个重要环节全身炎症反应的有效抑制，有助于感染的控制和MODS的预防，可选用血必净、激素等药物食管胃吻合口瘘的治疗方法与选择根据食管胃吻合口瘘的治疗原则，治疗方法可以分为保守、手术、内镜，保守治疗为基础治疗，其他治疗是在其基础上完成的保守治疗：三管/四管+抗感染+营养支持+抗炎+其他。三管：胃管+胸管+肠营养管（肠造瘘