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食管胃底静脉曲张周欣星2017-10概念•急性消化道出血是消化系统疾病中常见的并发症，其中肝硬变失代偿导致的食管或胃底静脉曲张破裂出血尤为棘手，严重时常危及生命，因此，准确的诊断和对治疗疗效的判断至关重要。近年来，国内外应用硬化剂、组织粘合剂、皮圈套扎等在紧急内镜下止血取得了显著疗效1、体征出血及其继发影响肝硬化患者牙龈、皮下及黏膜出血是常见的症状。胃肠道明显出血(呕血与黑便)，其主要出血来源为曲张静脉破裂和门脉高压性胃病。曲张静脉主要为食管胃底静脉曲张，也可在胃的其他部位或肠道任何部位。大量迅速失血可立即出现血流动力学改变，血容量迅速减少，回心血量和心排血量减少，血压下降，脉压缩小，心率加快，体内各器官组织灌注不足、缺氧，导致功能和形态上的损伤，病情更加复杂。•原发病的表现门脉高压症90%为肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲减退、消瘦，10%～20%患者有腹泻。可见皮肤晦暗乃至黝黑或轻度黄疸，皮下或黏膜出血点，蜘蛛痣，肝掌，脾大及内分泌紊乱表现。•腹水和水肿、腹壁静脉曲张和痔静脉曲张。分级与静脉曲张形态轻（Ⅰ）中（Ⅱ）重（Ⅲ）2、病因•食管胃底静脉曲张为门静脉高压症的主要临床表现。门脉高压症主要是由肝硬化引起，亦是肝硬化的主要病理生理变化之一。门脉高压症的直接后果是门静脉与体循环之间的侧支循环的建立与开放。在门-体侧支循环中最具临床意义的是食管胃底静脉曲张。由于该处曲张静脉容易受到门脉压升高的影响；胸腔负压作用使静脉回流血流增多；胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜；以及粗硬食物或饮酒所致损伤等因素而容易发生破裂出血，而成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因3、检查纤维胃镜检查为最简便而有效的检查方法。有些患者X线检查食管正常，胃镜检查都发现食管静脉曲张。.血管造影与选择性血管造影如果内镜检查失败，或因病情不能做内镜检查时，应考虑行血管造影。X线钡餐，胃镜禁忌症或不愿行胃镜者出血停止后数天进行4、治疗•基本治疗食管胃底静脉曲张本身表明门脉高压的存在，而90%的门脉高压都是由肝硬化引起，因而治疗的重点应针对肝病。减少体力消耗，改善肝脏循环，有利于肝组织再生休息三高一低饮食：高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食饮食增强免疫力保护肝脏对曲张静脉出血患者，硬化治疗为常用的疗法之一，尤其对食管静脉曲张出血，其控制出血的成功率达80%以上。硬化治疗生长抑素能抑制生长激素和大多数胃肠激素分泌，减少内脏血流。生长抑素使肠系膜动脉和其他内脏血管收缩，汇入门静脉的血流量减少，从而降低门脉压。曲张静脉破裂出血时，多采用缓慢静脉推注特利加压素010605040302破裂出血治疗1、去枕平卧、头偏向一侧、监测生命体征2、积极补充血容量，扩容治疗，血红蛋白70g\L，失血性休克3、止血措施4、预防并发症预防并发症•腹水：限制性容量复苏，补充蛋白质•肝性脑病：预防便秘，慎用镇静剂，避免摄入含氮物质•水电解质紊乱：定期监测电解质•肝肾综合征•感染患者病情介绍•患者：38床曹至泗男50岁•职业：务农文化程度：小学•现病史：患者因乏力、纳差、恶心、解黑便1天，于2017年10月08日11:09分扶行人院。•诊断：肝炎后食管胃底静脉曲张破裂出血病情介绍•既往史：乙型病毒性肝炎病史十年，肝硬化病史2年，多次上消化道出血病史，有输血，输白蛋白史入院查体•生命体征：T：36.6℃P：90次/分•R：20次/分BP：96/65mmHg•体重：64.5KG•一般情况：•患者精神不佳，全身皮肤黄染，未见肝掌机蜘蛛痣;巩膜黄，自主体位，皮肤完整。护理•2017-10-8给予一级护理，病重，禁食，测血压、脉搏、呼吸、瞳孔、神志q3h；于2017-10-9给予一级护理、病危、心电监护，吸氧；10-13停病危、禁食，改病重、流质饮食特殊疾病护理•嘱患者卧床休息•家属陪护治疗•止血（酚磺乙胺注射液、氨甲苯酸注射液）•护肝（天晴甘美注射液、注射用还原型谷胱苷肽）•退黄（茵栀黄注射液）•护胃（注射用奥美拉唑钠）护理诊断•1、有出血的危险：与患者食管胃底静脉曲张破裂出血有关•2、焦虑：对于疾病的不了解及病程长而产生的恐惧。•3、营养失调：与患者恶心、呕吐有关。•4、疲乏：患者乏力、纳差有关。•5、感染危险：机体抵抗力不足。•6、有窒息的危险护理措施•有出血的危险•护理目标：患者无再次出血•护理措施：•1出血期间暂禁食，出血停止后进温凉流质饮食，观察神志、生命体征及大便量、颜色等情况。•2使用止血药物，观察其疗效。•3嘱卧床休息。•评价：患者无再次出血。•焦虑•护理目标：患者了解疾病相关知识，消除焦虑心理。•措施：给予患者心理辅导，讲解疾病相关知识，倾听患者的想法，消除患者的疑虑，增强患者信心。•评估：患者消除焦虑心理护理措施•营养失调•护理目标：补充机体需要的营养。•护理措施：•1给予输血、输白蛋白治疗•2给予患者进食清淡营养丰富软质饮食，根据患者给人喜好，•3禁烟酒及刺激性食物。评估：患者机体营养状况改善护理措施•疲乏•护理目标：患者精神状态改善•护理措施：嘱患者卧床休息，避免熬夜，急性加重期绝对卧床休息，平稳期适当活动，避免劳累。•评估：患者精神状态改善护理措施•感染危险•护理目标：未出现感染现象•护理措施：保持患者皮肤、衣物及床单位清洁干燥，多饮水，注意保暖，避免伤风、感冒，以免加重病情。•评估：患者未出感染现象护理措施•有窒息的危险•护理目标：患者无窒息•护理措施：保持呼吸道通畅•评估：患者无窒息健康教育•协助患者取患侧卧位，保持呼吸道通畅•进温冷流质饮食，如呕血量多，则嘱暂禁食•嘱患者绝对卧床休息•保持良好的心态，乐观积极配合治疗。