食管胃底静脉曲张破裂出血指南解读1

肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治指南中华医学会肝病学分会中华医学会内镜学分会中华医学会消化病学分会2推荐意见的证据等级和推荐等级证据级别A高质量进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的可信度B中等质量进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果C低质量进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果推荐级别强推荐（1级）明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利弱推荐（2级）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当食管胃静脉曲张出血（EVB）的防治预防首次EVB（一级预防）控制急性EVB预防再次EVB（二级预防）改善肝脏功能储备3一级预防的目的•防止曲张静脉形成和进展•预防中-重度曲张静脉出血•防止并发症的发生，提高生产率4检测手段•胃镜是诊断食管胃静脉曲张（GOV）的金标准初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查（B，1）有条件的医院可行肝静脉压力梯度（HVPG）检测，（5mmHg存在门脉高压；10mmHg可发生静脉曲张；12mmHg可发生EVB；20mmHg提示预后不良）•B超、CT、MRI、Fibroscan可用于临床门脉高压症的辅助诊断•食管胃静脉曲张的分级、分度、位置、直径、有无危险因素（A，1）5食管静脉曲张分度按形态、是否有红色征及出血危险程度简分为：轻度（G1）直线型或略有迂曲，无红色征中度（G2）直线型或略有迂曲，有红色征，或蛇型迂曲隆起但无红色征重度（G3）蛇型迂曲隆起有红色征，或呈串珠状、结节状或瘤状（不论是否有红色征）6无静脉曲张的预防措施•不推荐使用非选择性β受体阻滞剂•建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查一次胃镜（C，1）7轻度食管静脉曲张的预防措施•仅在出血风险大（Child-PughB、C级或红色征阳性）时推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次出血（B，1）,出血风险不大时，不推荐使用（B，2）•轻度静脉曲张每年检查1次胃镜•建议失代偿期肝硬化患者0.5~1年检查1次胃镜（C，1）8中-重度食管静脉曲张的预防措施•出血风险大（Child-PughB、C级或红色征阳性），推荐使用β受体阻滞剂或内镜下曲张静脉套扎（EVL）预防首次静脉曲张出血（A，1）•出血风险不大，首选β受体阻滞剂，对β受体阻滞剂有禁忌症、不耐受或依从性差者可选EVL（B，2）9一级预防药物•普萘洛尔起始剂量10mgBid，可渐增至最大耐受剂量•卡维地洛起始剂量6.25mgQd，可于1周后增至12.5mgQd；•纳多洛尔起始剂量20mgQd，渐增至最大耐受剂量，长期使用•达标标准：HVPG≤12mmHg以下或较基线水平下降≥10%；应用普萘洛尔或纳多洛尔时，若不检测HVPG，则应使静息心率下降至基础心率的75%或静息心率50~60次/分（A，1）10一级预防药物•不推荐单独应用硝酸脂类药物或与β受体阻滞剂联用进行一级预防（A，2）•不推荐ACEI/ARB类药物进行一级预防（B，2）•不推荐螺内酯用于一级预防（C，2）11•不推荐内镜下硬化剂治疗用于一级预防（B，1）•不推荐各种外科手术和TIPS用于一级预防（A，2）.•不推荐EVL联合β受体阻滞剂同时用于一级预防（C，2）•按LDRf分型进行治疗时机的选择：Rf0，D0：（一级预防）不治疗，每年一次胃镜检查；D1.0：择期EVL，或每半年一次内镜检查（B，1）；D1.5：食管静脉曲张择期硬化剂注射治疗（EIS）+贲门部组织胶注射，或每3~6月一次胃镜检查；食管以外曲张静脉组织胶注射，或每3~6月行内镜检查（C，2）。Rf1:3月内行治疗12EVB的防治预防首次EVB（一级预防）控制急性EVB预防再次EVB（二级预防）改善肝脏功能储备1314药物治疗一般处理麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗EVB的效果和安全性（B，2）血容量恢复快速补液、输血，血红蛋白维持在6g/dl以上降门脉压药物的应用特利加压素、生长抑素及其类似物，一线治疗方法（A，1）抗生素应用可减低再出血及出血相关病死率，作为EVB的辅助治疗（A，1）。建议首选三代头孢菌素，若过敏，选择喹诺酮类，疗程5-7dPPI应用胃液PH5，可促进血小板聚集及纤维蛋白凝块的形成，提高止血成功率（B，1）内镜治疗药物治疗失败者，早期实施内镜或TIPS治疗（B，1）EVL治疗、EIS治疗、药物辅助内镜治疗等，生长抑素及其类似物、特利加压素辅助内镜治疗，可提高内镜治疗的安全性和效果，降低内镜治疗后近期再出血率，一般应用不超过72h（A，1）三腔二囊管压迫止血在药物或内镜治疗失败，或无条件行内镜/TIPS治疗的挽救治疗方法（B，1）经颈静脉肝内门-体静脉分流术（TIPS）外科手术ChildA/B级患者，药物或内镜治疗失败时，早期外科手术仍是控制EVB的有效方法（A，1）药物治疗D’AmicoG等一项15个临床实验的荟萃分析示急诊内镜治疗和药物治疗效果相似，且药物安全性更高，副作用更少特利加压素1mgQ4hivgtt/iv，首剂可加倍。维持治疗为1mgQ12h，疗程3-5d。报道80-85%的患者出血成功控制，控制失败者，可联合应用生长抑素及其类似物生长抑素250-500ug/h，奥曲肽25-50ug/h，ivgtt，疗程3-5d国内多中心研究发现，奥曲肽25ug/h、50ug/h，72h内控制静脉出血率分别为71.8%、91.7%韩国SeoYS等一项前瞻性、多中心、随机对照非劣效性试验，显示生长抑素、奥曲肽、特利加压素在控制急性静脉曲张出血的疗效相似15EVB的防治预防首次EVB（一级预防）控制急性EVB预防再次EVB（二级预防）改善肝脏功能储备16二级预防•未接受一级预防的患者，二级预防可选择β受体阻滞剂或内镜单独治疗（A，2），或二者联合治疗（A，1）•已接受β受体阻滞剂进行一级预防，但应答差或不能耐受者，可行内镜治疗（B，1）。若内镜或外科手术治疗不可及，可以联合应用硝酸异山梨酯（B，2）•TIPS、外科手术可作为ChildA/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗（B，1），根据医院条件和医生的经验选择。TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架（A，1）•ChildC级者优先进入肝移植等待名单，根据医院条件和医生经验，选择合适的二级预防方法作为肝移植的桥梁（B，1）•肝硬化合并顽固性腹水者，无论一级或二级预防均禁用β受体阻滞剂（B，1）17孤立胃静脉曲张•预防和治疗包括：内镜治疗、β受体阻滞剂、TIPS及外科手术•一级、二级预防同食管静脉曲张（C，2）•孤立型胃静脉曲张出血的一级预防：内镜下组织胶注射比β受体阻滞剂更有效，应按医师经验、患者意愿选择何种治疗方法（C，1）•ChildA/B级患者，内镜下组织黏合剂注射（B，1）、外科手术（A，1）、TIPS（B，1），均能有效控制孤立型胃静脉曲张急性出血及预防再出血18EVB的防治预防首次EVB（一级预防）控制急性EVB预防再次EVB（二级预防）改善肝脏功能储备19•重视原发病的治疗，如抗病毒、抗纤维化等治疗（A，1）。扶正化瘀、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及GOV等（B，2）20谢谢！