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前列腺汽化电切术麻醉TURP术的优缺点•优点：安全性大，侵袭性小，出血少，恢复快，适合全身情况较差的病人。•缺点：需较长时间地暴露手术视野，并且用透明的不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀，液体易从创面吸收入血导致水中毒，产生TURP综合征。TURP手术患者的病情特点•多为高龄患者•合并症较多，对手术麻醉耐受性较差•术中膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液将进入血液循环•体位对呼吸循环的影响老年患者的生理特点•⑴循环系统•①心肌收缩力下降，冠脉血流储备减少，心室顺应性减低。•②窦房结自律性降低。•③血管硬化。老年患者的生理特点•（2）呼吸系统•①肺-胸顺应性明显↓，肺活量↓，气体交换受限。•②残气量和功能残气量↑，呼吸储备功能↓，最大通气量↓•③对缺氧及高CO2的刺激不敏感。•④各种因素可使通气需要量↑，诱发呼吸功能不全。老年患者的生理特点•（3）身体成分、解剖改变•①肌肉及含水量减少，脂肪组织增多。•②骨质增生、韧带钙化，导致穿刺困难。•③牙齿脱落导致气管插管困难等。老年患者的生理特点•（4）肝、肾•肝脏合成蛋白、代谢药物能力下降；胆碱酯酶活性明显降低，药效增强或作用时间延长•水、电解质平衡难以维持•可使经肾排泄的药物半衰期延长老年患者的生理特点（5）神经系统①脑萎缩常见，导致识别能力下降。②自主神经兴奋性下降,对循环系统调节能力降低。③保护性反射迟钝，使应激适应能力下降，对麻药敏感性升高。（6）基础代谢、体温调节①甲状腺功能低下和交感神经系统活性下降，基础代谢率降低。②体温调节能力下降，术中需注意保温。老年患者的药理特点•药代动力学特点•①老年人脂溶性药物分布容积大，药物作用时间延长。•②老年人血浆蛋白降低，血浆内游离型药物浓度增加。•③肝脏酶水平降低，影响药物代谢速度。•④肾脏排泄功能减退，药物作用时间延长。•⑤对兴奋性药物反应差，对抑制性药物敏感。老年患者的药理特点吸入麻醉药•①功能残气量增加，麻醉加深较慢，苏醒过程延长。•②吸入麻醉药MAC随年龄增长显著降低静脉麻醉药及阿片类药•①敏感性增加•②药效显著增强，消除半衰期延长。•③循环慢，引起药物起效慢。老年患者的药理特点肌肉松弛药阿曲库铵很少受高龄的影响。琥珀胆碱经血浆胆碱酯酶水解，所需剂量下降。泮库溴铵主要经肾排出，老人清除率降低40%拮抗剂量不宜减少局部麻醉药细胞通透性改变、脱水等原因致局部血流减少、组织疏松，易于在椎管内扩散。TURP术麻醉前评估和准备风险增大的原因，主要为年龄相关疾病，其次为增龄引起的功能减退心血管系统①冠心病：术前用药以消除焦虑疼痛，避免心率增快和血压升高，术前使用的降压药、抗心律失常药和抗心绞痛药均不宜突然停用②高血压：评估平时血压及控制程度，了解靶器官受损程度。抗高血压治疗应持续至麻醉前,停止降压药有害无益。③心动过缓：若心率＜60次/min，做阿托品试验了解窦房结功能。TURP术麻醉前评估和准备•呼吸系统①对下述情况给予肺功能和动脉血气测定：大量吸烟史；咳嗽及呼吸困难；有肺部疾患；有术后并发症史；肥胖；严重神经肌肉或胸壁疾患。②术前准备目的：改善呼吸功能，提高代偿功能，增加麻醉耐受性。③准备重点：控制呼吸道感染；戒烟、减少呼吸道分泌物；进行呼吸锻炼。TURP术麻醉前评估和准备糖尿病病人①术前常伴有心、脑、肾、视网膜等血管病变。②术前应积极控制血糖。③手术尽量安排于上午，空腹不超过8h，口服降糖药术前晚停用。④术中改用胰岛素，并监测血糖水平。麻醉前用药•①避免麻醉性镇痛药，减少镇静催眠药剂量。•②阿托品，东莨菪碱易引起口干，应酌情使用。•③对术前并存疾病复杂病人，还应对使用药物进行调整TURP术麻醉前评估和准备全身状况①纠正贫血，保持血红蛋白100g/L以上。②术前纠正水电解质紊乱，低血钾等麻醉方法的选择硬膜外麻醉腰-硬联合麻醉蛛网膜下腔麻醉喉罩全麻插管全麻椎管内麻醉的优点•有利于及早发现TURP综合症及其他并发症的发生•可进行PCEA镇痛，抑制术后膀胱痉挛，减少出血，促使早期下床，有利于预防术后深静脉血栓的发生•与全麻相比，大大减少术后肺部并发症的发生•神经支配：膀胱：T10-T12尿道、前列腺、膀胱颈：S2-S3TURP术冲洗液的选择•理想灌洗液:等张、不导电、无毒、透明、容易灭菌及价格便宜。•常用的灌洗液有：1.2%和1.5%甘氨酸，3%-5%甘露醇，2.5%-4%葡萄糖TURP综合症•发病机制：电切时前列腺包膜静脉开放，灌洗液迅速、大量进入血液循环•TURP综合症发生率7%-29%•严重的TURP综合症死亡率高达50%•其进入量及速度与静脉开放数量、灌洗液压力及手术时间的长短密切相关TURP综合症的主要生理病理基础大量灌洗液短时间内吸收进入血液循环，引起：•循环超负荷（2L）•水中毒•低钠血症TURP综合症的临床表现•初期为血压高，中心静脉压升高及心动过缓，后期血压下降•清醒患者出现烦躁不安、意识障碍、恶心呕吐、头痛、视力模糊、呼吸急促等脑水肿症状•肺水肿时出现呼吸困难、急促和发绀缺氧表现•血钠降低血钠下降到120mmol/L时，表现为烦躁和神志恍惚血钠低于110mmol/L时，可发生抽搐和意识丧失，休克甚至心搏骤停TURP综合症的预防采用低压灌注灌洗液的高度：瓶底与患者心脏水平不宜超过70cm。术中经常排空膀胱，防止膀胱过度充盈。必要时做耻骨联合上膀胱穿刺造瘘，采用持续灌洗法，保持较低内压。TURP综合症的治疗一旦怀疑TURP综合症，除及时测定电解质，了解血清钠浓度外，还应该立即采取如下措施：•限制液体入量，静注利尿剂呋塞米，数小时后可重复使用，以促使大量水分排出，恢复正常血容量。•缓慢静注氯化钠溶液，密切监测肺水肿情况，根据血清钠浓度决定氯化钠用量。TURP综合症的治疗•纠正低钠目标：125-130mmol/L•纠钠速率：第一个24小时不应超过12mmol/L•3%氯化钠滴注速度：小于100ml/h•补钠公式：应补钠总量=（目标mmol/l-实际mmol/l）*体重（kg）*0.6TURP综合症的治疗•若出现肺水肿情况，应按照肺水肿治疗进行处理。•若缺氧不改善，应紧急行气管插管机械辅助通气。•酌情使用洋地黄药物，增加心肌收缩力。•脑水肿，进行脱水治疗并给与皮质激素，有助于降低颅内压以减轻脑水肿。TURP术的其它并发症•膀胱穿孔：腹膜外穿孔最常见，表现为耻骨上充盈，腹部痉挛，耻骨上、腹股沟或脐周疼痛。•低体温•膀胱痉挛总结•①作好术前评估，正确了解重要脏器功能状态。•②积极术前准备，最大限度改善生理状况。•③保证安全和手术需要基础上，选择扰乱最小的麻醉。•④选择对循环呼吸影响小的麻醉药物，剂量酌减、给药间隔延长。•⑤诱导期、维持期注意维持血流动力学稳定，保持呼吸道通畅、避免缺氧、控制输液量。•⑥苏醒期注意防止呼吸功能恢复不全等并发症。