前列腺癌Gleason分级的临床意义

前列腺癌Gleason分级系统的临床意义鹰潭市人民医院病理科李贵春在全身各种癌症中，前列腺癌是很重要的一种，它是男性最常见的恶性肿瘤。前列腺癌在世界最经常见的肿瘤中位于第6位，是男性第三重要的肿瘤，占男性癌症的9.7%，在前列腺癌的诊疗过程中，组织病理学诊断及分级至关重要。定义一种由分泌性细胞组成的侵袭性恶性上皮性肿瘤。年龄分布前列腺癌发病的危险系数随着年龄增长显著升高，约3/4的前列腺癌发生在65岁以上的男性。临床特点大多数前列腺癌早期无明显症状，大都由直肠指诊发现，但PSA筛查降低了前列腺癌的平均肿瘤体积，并进一步降低有症状前列腺癌所占的百分比。大多数前列腺癌位于外周区，因此由于移型区增大而导致的膀胱出口梗阻经常提示前列腺增生。特殊的临床症状：有部分患者以转移症状而就医，而并无前列腺原发症状。转移性前列腺癌可表现为骨痛（引起压迫性症状），主要部位于骨盆和脊柱，还可表现为淋巴结肿大，通常是骨盆淋巴结，少数可见锁骨上淋巴结或腋窝淋巴结肿大。穿刺活检目前检查前列腺的常规方法是经直肠超声引导下穿刺活检。六点规范穿刺法分别在前列腺两侧叶的尖部，中部及基底部进行取样，前列腺癌大多位前列腺背外侧区。组织诊断方法细针吸取细胞学在经直肠穿刺活检被广泛性应用以前，前列腺癌传统的诊断手段是细针吸取术（FNA），FNA有一些优点，如廉价、快速、相对而言无痛且出现并发症的概率小。但是FNA诊断前列腺癌有许多不利的方面。如假阳性诊断的问题（原因有细胞的炎症性非典型性、前列腺上皮内瘤变及精囊腺上皮细胞的污染等），要了解前列腺的Gleason分级系统对于临床常重要，而FNA却无法分级。大体所见肿瘤切面为实性、坚硬，可为灰白到橙黄的各种颜色，橙黄色者表明其胞质内脂质含量高，与前列腺癌不同，周围良性的前列腺组织通常为棕褐色、多孔状，肉眼可通过组织结构的不对称性来识别微小肿瘤，一般而言，肉眼可识别的肿瘤往往较大，分级、分期较高，临床检查常可触及；而肉眼难以识别的肿瘤通常体积较小（小于5mm）分级、分期较低，临床检查不能触及。A列腺切除标本切片的低倍镜，显示前列腺癌的发生部位。B前列腺切除标本的计算机重建图象，癌组织呈典型的多灶性分布前列腺的大体标本切面图组织病理学前列腺癌从高分化到低分化表现为从分化好的腺体形成的癌到分化差的肿瘤，前者与良性前列腺腺体常难以区分，后者则难以辨别其来源。但几乎所有前列腺癌的一个共同特征是单一类型的细胞，没有基底细胞层；而良性前列腺腺体则相反，在腺上皮细胞周围有基底细胞。因此需要我们对前列腺癌组织构型有所掌握。组织结构特征：（一）良性前列腺增生①常呈局限的结节状生长，内衬上皮呈乳头锯齿状向腔内面突起，乳头的分支随年龄的增长而逐渐减少；②腺上皮细胞周围有基底层，间质为增生的平滑肌组织和纤维组织。腺腔明显弯曲，上皮呈乳头状向腔内面突起。前列腺良性增生，在腺上皮细胞周围有基底细胞（二）前列腺癌典型的前列腺癌的腺体呈不规则的方式生长，前列腺癌与良性增生在结构上突出区别包括:①肿瘤细胞为单一类型的细胞，没有基底细胞层：②腺性分化消失；③筛状结构形成；④腺体融合及腺体形成障碍。低倍图：前列腺癌穿刺活检标本高倍镜下图：肿瘤细胞为单一类型的细胞，极向紊乱，没有基底细胞层。细胞核特征前列腺癌的细胞核可与良性前列腺腺上皮细胞的细胞核无明显区别。A分化好的癌组织，细胞核具轻微非典型性。B前列腺腺癌腺体内顶浆分泌样细胞浆形成突起。细胞质特征前列腺腺癌的腺腔边界清楚,彼此分离,腔面光滑,无乳头状不平的胞质起伏.相反,良性腺体的腺腔表面不规则,形态复杂.A腺癌伴有蓝染粘液性分泌物。B腺癌的腔缘平直、僵硬，可见致密粉染分泌物。腔内特征低级别的前列腺癌的一个较常见的特征是可见前列腺类晶体。注意：高级别前列腺癌中不常见.腺腔内的类晶体另外前列腺癌有三种特异性特征可作为诊断前列腺癌的指征，目前尚未在良性前列腺腺体中见到，这三种特征是：（1）神经周围侵犯（其他上皮器官中神经周围上皮的生长并非癌的特征）；（2）粘液样纤维组织形成；（3）形成肾小球样结构。特征之一肿瘤侵犯神经周围特征之二粘液样纤维小体特征之三肿瘤细胞形成肾小球样结构•免疫表型1、前列腺特异性抗原（PSA）由于PSA是特异性较高的前列腺腺上皮细胞的标记物，大多数前列腺癌均表达PSA，因此有助于前列腺癌的诊断，注意PSA检测的诊断价值在于可将前列腺腺癌与其他侵犯前列腺的继发性肿瘤区别开来，并确定原发部位不明的转移癌是否来源于前列腺。A前列腺腺癌表达前列腺特异性抗原（PSA），腔面强表达。B腺癌转移至锁骨上淋巴结，前列腺特异性抗原染色阳性。2、34βE12（角蛋白-903）由于前列腺腺泡细胞增生伴基底细胞层完全消失是浸润性前列腺癌的重要诊断指标，且在HE切片中基底细胞难以辨别，因此有助于将浸润性前列腺癌与类似的良性病变（如腺体的萎缩、非典型腺瘤样增生、硬化性腺病）相鉴别。注意在少数良性腺体中基底细胞层可不连续或不明显，因此对小灶状的腺体其基底细胞层完全消失不能单独作为确诊恶性的指标。34βE12（角蛋白-903）上皮有增生，但基底膜较清晰完整。3、P63一种核蛋白P63与高分子角蛋白在诊断前列腺癌时具有相似的应用意义，而P63的优点是：①可标记34βE12阴性的基底细胞；②由于染色结果可使细胞核呈强阳性，且背景低因此阳性结果易于鉴别。注意：对于少数腺体，用34βE12染色结果来说明基底细胞的存在或缺损具有局限性，可应用P63，并结合形态学特征进行判断。P63染色阴性，注意邻近的良性腺体基底细胞核呈阳性组织学亚型•萎缩性•假增生型•泡沫状腺体型•印戒细胞型•嗜酸细胞型•淋巴上皮瘤样型•肉瘤样型★Gleason分级系统Gleason分级的临床意义当前列腺癌诊断确立后，临床医生并不能满足于单纯的从病理报告中所提供结果来掌握病人的预后因素，而必须从癌的分级及分期中寻找影响预后的因素，Gleason将主要原发病变区和继发病变区分为1~5级（2~10分），再将临床分期也评为A期1分、B期2分、C期3~4分、D期5分。最后组织学分级评分与临床分期评分相加（3~15分）。根据他的随诊结果，评为4~6分者，没有一例发生癌死亡，评为4~8分者有8/202例（0.039%）发生死亡。因此病理报告中的Gleason评分对临床具有非常重要的预后评判意义。此系统根据腺体的结构进行分级，它不考虑细胞核的异型性改变。是目前应用最普遍的前列腺癌分级系统，Gleason分级系统划分了5种组织结构形式/分级，其分化程度递减。Gleason1～3级的前列腺癌，所有腺体保留上皮极性，可见腺腔；Gleason4级时，部分上皮细胞极性正常极性消失；Gleason5级时，上皮细胞极性几乎完全消失，仅偶尔可见腺腔。Gleason评分系统示意图Gleason1级前列腺癌由密集排列的、彼此分离的腺体构成界限非常清楚的肿瘤结节，不侵犯周围的良性前列腺组织，腺体的形态大小基本相似，Gleason1级前列腺癌极为罕见。境界清楚的前列腺癌结节境界清楚的前列腺癌结节，腺腔内可见许多类晶体Gleason2级前列腺癌由圆形或卵圆形腺体构成，边缘整齐，腺体排列较疏松，腺体之间在大小及形态上的差异比Gleason1级前列腺癌明显。可见到肿瘤性腺体在周围非肿瘤性前列腺组织中有微小浸润。通常见于移行区的前列腺癌。Gleason2级前列腺癌Gleason2级前列腺癌细胞核具轻微非典型性。Gleason3级前列腺癌前列腺癌中最常见，肿瘤性腺体的浸润更明显，腺体之间距离不等的程度大于Gleason1、2级前列腺癌。Gleason3级前列腺癌典型特点是腺体小，每个腺体均可见到腺腔，周围有基质。Gleason3级前列腺癌，可见较多小腺腔。Gleason3级前列腺癌，可见较多小腺腔。Gleason4级前列腺癌表现为腺体融合、呈筛状，或无腺性结构，融合的腺体不会被基质完全分离。大多数筛状的浸润性前列腺癌应诊断为Gleason4级。Gleason4级前列腺癌，腺体融合。Gleason4级不规则筛状腺体Gleason5级前列腺癌腺腔结构几乎完全消失，上皮细胞形成实性片状、条索状或呈单个细胞浸润在基质中。注意对于前列腺穿刺标本中的少量前列腺组织，诊断Gleason4和5级癌时应谨慎，注意排除由于切片方向原因造成的人工假象，使低级别的很像高级别前列腺癌。Gleason5级,呈实性条索状。Gleason5级,呈实性条索状。如何进行评分？•前列腺癌的形态学不均一性明显，同一肿瘤中常可见一种以上的组织结构形式，其主要与次要组织结构形式/分级相加，得到Gleason评分/总分。•如Gleason评分3+4=7。如果肿瘤只有一种结构形式/分级，就以其双倍评分作为总分。这样我们将主要与次要评分相加得出的总分同时报告。病理报告中应该注意如下几点•Gleason评分总分2～3者罕见；•Gleason总分为4者亦相对少见；•建议前列腺穿刺活检标本不诊断Gleason总分2～4的肿瘤；•Gleason总分6、7者常见。Gleason评分/总分？？参考意见4+4=8分Gleason评分/总分？？（左图）3+4=7分参考意见（右图）3+4=7分全文完象鼻山天鬼工斧造神物功大地之母天鬼工斧造神物功