多囊卵巢综合征pcos讲诉

2020/2/111多囊卵巢综合征PolycysticovariansyndronePCOS•------是内分泌紊乱性疾病之一•------是引起不排卵性不孕的主要原因2020/2/112•1935年SteinLeventhal提出•闭经、肥胖、多毛、不孕和双侧卵巢呈多囊性增大的综合征•20世纪50年代•发现其主要特征是雄激素水平增高•目前认为:胰岛素抵抗与高胰岛素血症也是ＰＣＯＳ的主要特征2020/2/113多囊卵巢(ＰＣＯ)与ＰＣＯＳ是两个不同的概念•ＰＣＯ:•卵巢呈多囊性改变•无临床症状及血激素的改变•可由其他疾病引起2020/2/114ＰＣＯＳ的内分泌特征•1）雄激素过多•2）雌酮过多•3）促性腺激素比率失常•4）胰岛素过多2020/2/115内分泌特征•雄激素1）雄烯二酮（DA）睾酮卵巢酶缺乏，脱氢表雄酮，雄稀二酮、睾酮不能合成雌酮、雌二醇来自肾上腺：DHEADHEA－S2）性激素结合球蛋白游离雄激素2020/2/116•雌酮（E1）E2－早、中卵泡期水平E1－来自：1）E2E1正常转化肝、肾、脂肪、皮肤2）雄烯二酮E1芳香化酶2020/2/117LH/FSH(1)LH：达卵泡中期水平，GnRH脉冲式释放(2)FSH：卵泡早期水平(3)LH/FSH＞2～32020/2/118胰岛素•胰岛素低抗•高胰岛素血症与高雄激素并存胰岛素雄烯二酮卵泡膜细胞胰岛素样生长因子1睾酮•胰岛素过多与黑棘皮症有关2020/2/119病理：1）卵巢：双侧增大，色灰，白膜增厚硬化皮质表层纤维化闭锁卵泡，不同发育期的卵泡无成熟卵泡黄素化2020/2/1110病理：子宫内膜：呈增生期子宫内膜增生过长子宫内膜癌2020/2/1111病理生理：卵巢、肾上腺中雄激素形成酶的细胞色素功能失调。卵巢睾酮抑制卵泡成熟下丘脑弓状核脉冲分泌GnRHLHFSH不增加（LH/FSH)T高催乳激素血症高胰岛素血症、胰岛素抵抗（insulinresistance)2020/2/1112临床表现：•月经失调－－闭经，月经稀发•不孕－－无排卵•多毛－－油脂性皮肤、痤疮•肥胖•黑棘皮症•双侧卵巢增大2020/2/1113诊断：病史及临床表现•20-40岁生育年龄妇女渐进性月经稀发、量少月经紊乱，月经过多黄体功能不足•原发不育•多毛，占50%•体重增加80%2020/2/1114检查：•体胖，均匀•上唇、乳晕、腹中线、四肢——纹增多、增重•妇检：常可触及双侧卵巢增大•辅助检查：2020/2/1115辅助检查（1）：1）基础体温：多单相/不典型双相2）B超：双侧卵巢增大3）子宫内膜活检：诊刮——6小时内无分泌期变化2020/2/1116辅助检查（2）4）激素测定：LH/FSH＞2.5～3T尿17－酮皮质类固醇－正常/↑－肾上腺功能亢进E1/E21OGTT胰岛素5）腹腔镜6）盆腔充气造影或盆腔双重造影：少用2020/2/1117诊断PCOS的主要标准•1）持续无排卵•2）高雄激素•3）高雄激素的临床特征•4）排除其它病因2020/2/1118诊断PCOS的次要标准•1）胰岛素抵抗•2）LH/FSH≥2.5～3•3）与高雄激素相关的间隙性无排卵•4）多毛症2020/2/1119鉴别诊断：•肾上腺皮质增生或肿瘤•功能失调性子宫出血•卵泡膜细胞增殖症•卵巢男性化肿瘤•垂体性闭经2020/2/1120治疗：建立有排卵的月经周期恢复生育功能扭转多毛2020/2/1121（一）一般治疗：减轻体重－锻炼、限糖、限高脂（二）药物治疗：1）降低LH水平口服避孕药醋酸甲羟孕酮GnRH-：曲普瑞林、达必佳、达菲林2020/2/11222）抗雄激素：•螺内酯：安体舒通100mg/d×6～9个月•糖皮质类固醇•醋酸环内孕酮：达英－353）改善PCOS胰岛素抵抗降低体重二氮嗪•甲福明2020/2/11234）诱发排卵：CCHMG－HCG－不作为首选多个卵泡达成熟/卵巢直径＞6cm，不加用HCG腹腔镜5）手术治疗：楔形切除2020/2/1124痛经dysmenorrhea最常见症状之一与子宫内膜释放前列腺素（PG）有关分泌期子宫内膜PG无排卵性子宫内膜PG，不发生痛经2020/2/1125鉴别诊断：子宫内膜异位症、子宫腺肌症：继发性痛经进行性加重急、慢性盆腔炎慢性阑尾炎、慢性结肠炎宫外孕2020/2/1126治疗•心理治疗：适当应用镇痛、镇静、解痉药•前列腺素合成酶抑制剂：布洛芬消炎痛•口服避孕药抑制排卵2020/2/11272020/2/1128围绝经期综合征定义：围绝经期——从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至绝经一年内的期间。绝经——月经完全停止1年以上。2020/2/1129内分泌变化（1）：卵巢功能衰退下丘脑、垂体功能退化1）卵巢变化：排卵停止卵巢皮质变薄，卵泡耗尽少数卵泡对促性腺激素刺激不敏感2020/2/1130内分泌变化（2）2）性激素：EE1/E213）促性腺激素：FSHLH4）催乳激素5）GnRH6）抑制素2020/2/1131临床表现：1）月经紊乱2）全身症状：•潮热•精神、神经症状——激动易怒，焦虑不安，情绪低落，睡眠不良，老年痴呆2020/2/1132泌尿、生殖道症状：粘膜变薄，阴道上皮细胞内糖原含量减少，PH，易引起炎症尿道短，括约肌松弛，尿失禁膀胱炎2020/2/1133心血管疾病：动脉粥样硬化心肌缺血心肌梗死高血压脑卒中血胆固醇脂蛋白高密度脂蛋白/低密度脂蛋白2020/2/1134骨质疏松：雌激素降钙素骨质吸收抑制甲状旁腺激素骨质吸收骨小梁减少骨骼压缩骨折2020/2/1135皮肤和毛发：皮肤胶原纤维丧失，皮肤皱纹多、深皮肤薄、干，色素沉着，出现斑点毛发分布改变2020/2/1136治疗：一、一般治疗：锻练心理治疗镇静药植物神经功能调节2020/2/1137激素替代治疗•适应征：雌激素缺乏－－老年性阴道炎泌尿道感染潮红、潮热心血管疾病骨质疏松2020/2/1138•禁忌征：妊娠严重肝病胆汁淤积性疾病血栓栓塞性疾病原因不明子宫出血雌激素依赖性肿瘤2020/2/1139选择：原则：天然雌激素剂量个体化最小有效量2020/2/1140用药途径：口服－－肝脏首过效应肝病、血栓栓塞性疾病禁用肠外途径－－阴道皮肤贴片皮下埋藏2020/2/1141用药时间：短期用药：解除症状长期用药：预防骨质疏松5～10年/终身用药2020/2/1142常用方案•周期联合治疗：E停药16P2530•序贯联合治疗：E1030P10～14天•连续联合治疗：•单一雌激素2020/2/1143副作用及危险性•子宫出血•子宫内膜癌：6～12倍倍美力0.625mg/d，5年以上•乳癌•性激素：E－－乳房胀，白带多，水肿，色素沉着P－－抑郁，多怒，浮肿T－－高血脂、动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病2020/2/1144其他药物治疗•钙剂•维生素D•降钙素•双磷酸盐类2020/2/11452020/2/11462020/2/1147ＰＣＯＳ病理生理•广泛涉及神经内分泌、糖、脂肪、蛋白质代谢及卵巢局部调控因素异常，原因尚不清楚•1.促性腺激素分泌异常:•血清黄体生成素/促卵泡激素•(ＬＨ/ＦＳＨ)2～3•下丘脑促性腺激素释放激素(ＧｎＲＨ)脉冲发放频率增高•较高频率的ＧｎＲＨ脉冲，更多地促进ＬＨ的分泌2020/2/1148ＰＣＯＳ病理生理•2.高雄激素血症:•女性体内的雄激素主要有•雄烯二酮、睾酮、脱氢表雄酮(ＤＨＥＡ)•硫酸脱氢表雄酮(ＤＨＥＡＳ)、双氢睾酮(ＤＨＴ)•雄烯二酮和睾酮绝大部分来源于卵巢和肾上腺,两者各占一半•脱氢表雄酮(ＤＨＥＡ)和硫酸脱氢表雄酮(ＤＨＥＡＳ)几乎均来源于肾上腺;•双氢睾酮(ＤＨＴ)是睾酮经局部皮肤的5α还原酶作用转化而来2020/2/1149ＰＣＯＳ病理生理•增多的雄激素来源较为复杂•对ＰＣＯＳ患者行ＧｎＲＨ激动剂(ＧｎＲＨａ)兴奋试验时,血清雄烯二酮、睾酮和17α羟孕酮明显升高•说明ＧｎＲＨ、ＬＨ分泌增多可以增强卵泡膜细胞的雄激素合成限速酶———细胞色素Ｐ450c17α羟化酶的活性，致使雄激素产生增多2020/2/1150ＰＣＯＳ病理生理•细胞色素Ｐ450c17α羟化酶具有17α酶和17，20裂解酶的双重活性，既能在肾上腺表达，又能在卵巢表达，可解释ＰＣＯＳ同时有卵巢和肾上腺源性的雄激素增多•卵泡内适量的雄激素可促进卵泡发育•当过多时，似乎可干扰ＬＨ对颗粒细胞的作用和卵泡成熟，阻止优势卵泡出现，并加速卵泡闭锁2020/2/1151ＰＣＯＳ病理生理•体内外实验表明•ＰＣＯＳ患者卵泡膜细胞的细胞色素Ｐ450ｃ17α羟化酶活性异常增高•不论ＬＨ刺激与否，在培养基中均分泌过多的甾体激素•当给予ＰＣＯＳ患者人绒毛膜促性腺激素(ｈＣＧ)时，其分泌17α羟孕酮和雄烯二酮均是亢进的•提示：ＰＣＯＳ患者卵泡膜细胞上的甾体激素合成系统自身存在某种缺陷，同样的缺陷也存在于肾上腺2020/2/1152ＰＣＯＳ病理生理•3.胰岛素抵抗与高胰岛素血症•胰岛素抵抗：机体组织对胰岛素敏感性的下降•胰岛素抵抗和高胰岛素血症是许多肥胖和非肥胖的ＰＣＯＳ患者的一个显著临床表现•胰岛素抵抗可能在ＰＣＯＳ的发病中起着早期和中心的作用2020/2/1153•胰岛素通过自身受体增加卵巢和肾上腺甾体激素的合成,增加垂体ＬＨ的释放，增高的胰岛素抑制肝脏性激素结合球蛋白(ＳＨＢＧ)的合成•ＰＣＯＳ体内胰岛素抵抗产生的机制不很清楚•可能是由于胰岛素信号转导受损所致•胰岛素增敏剂二甲双胍(metformin)可以降低细胞色素Ｐ450ｃ17α羟化酶的活性，改善高雄激素血症2020/2/1154ＰＣＯＳ病理生理•4.肥胖:•体重指数[体重(ｋｇ)/身高2(ｍ2)]25为肥胖•约50%的ＰＣＯＳ患者是肥胖•其中许多患者在出现ＰＣＯＳ临床症状前表现为体重快速增长，增多的脂肪多集中分布于上身，尤其腹部和内脏较为明显，腰、臀围比率0.83，形成向心性脂肪分布2020/2/1155ＰＣＯＳ病理生理•肝脏合成性激素结合球蛋白(ＳＨＢＧ)降低•血清游离睾酮水平增高，雄激素作用被放大•雄烯二酮在外周脂肪组织芳香化为雌酮的量增多•无周期性变化的高雌酮环境，加重了不排卵•导致高甘油三脂血症和极低密度脂蛋白胆固醇血症•脂质代谢的紊乱和动脉粥样硬化的形成•有些患者降低体重可以改善排卵，但肥胖和ＰＣＯＳ的准确关系仍有待阐明2020/2/1156ＰＣＯＳ病理生理•5.卵巢局部调控因子异常:•原始卵泡发育到初级卵泡的早期不受垂体促性腺激素的控制，其发育取决于卵泡的内在因素•ＰＣＯＳ的各期卵泡包括窦前卵泡，均比正常卵巢增多，这一现象提示ＰＣＯＳ与正常卵巢之间存在着不同•ＰＣＯＳ的原发障碍可能位于卵巢人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。