肺泡蛋白沉积征

呼吸科张雨婷已知原因的DPLD，如药物所致，职业或家居环境，结缔组织病或血管炎相关的特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿所致DPLD，如结节病，外源性过敏性肺泡炎其他类型的DPLD，如肺泡蛋白质沉积症，PLAM，肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症，特发性肺含铁血黄素沉着症等特发性肺纤维化（IPF）除IPF以外的特发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）隐原性机化性肺炎（COP）脱屑型间质性肺炎（DIP）急性间质性肺炎（AIP）非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎（LIP）DPLD的分类定义肺泡蛋白沉积症(pulmonaryalveolarproteinosis,PAP)是一种原因未明的少见疾患,病理以大量不定形的非可溶性富磷脂蛋白物质沉积于肺泡腔和细支气管腔为特征的肺部弥漫性疾病。本病好发于中青年,男性发病率约为女性的2倍。其最常见的临床表现为进行性呼吸困难,咳嗽和咳痰。PAP的确诊依赖于组织病理学检查。1965年由Ramirez发明的全肺灌洗法是目前证实的唯一有效的治疗方法,既能治疗又能确诊。发病机制分为三种独立的亚型:特发性、继发性和先天性。特发型占90%以上，主要由于体内存在抗粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)抗体。由于阻断了GM-CSF与相应受体的结合，影响了肺泡巨噬细胞对肺泡表面活性物质的清除,并最终引发肺泡内表面活性剂样物质沉积。因此,特发性PAP如今也被归为一种自身免疫性疾病。继发性PAP约占5%~10%,1、肺部感染:可能引起PAP改变的感染细菌及病毒有:星形放线菌、细胞内鸟型分枝杆菌、结核分枝杆菌及巨细胞病毒；2、继发于血液系统恶性肿瘤，如白血病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等，以及HIV感染者；3、吸入某些无机矿物质或化学物质。先天性PAP,很罕见,约占2%,主要见于新生儿PAP患者。病理主要是肺泡及细支气管内有嗜酸PAS强阳性物质填充,是Ⅱ型肺泡细胞产生的表面活性物质磷脂与肺泡内液体中的其他蛋白质和免疫球蛋白的结合物,其成分为糖蛋白和磷脂。肺泡隔及周围结构基本完好。电镜可见肺泡巨噬细胞大量增加,肺泡肿胀,呈空泡或泡沫外观。支气管肺泡灌洗液呈牛奶样或米汤样混浊,静置后有豆腐渣样白色混浊沉淀,是其典型特征。肺泡灌洗液：可见厚层的沉淀物。影像表现-CT胸部CT是PAP最具诊断价值的影像学检查方法,薄层CT尤其是高分辨率CT(HRCT)能够提供更多解剖细节和有关病变范围的信息。典型的表现为双肺斑片状磨玻璃样影和小叶间隔增厚,即所谓的碎石路征(crazypaving)。同时,病灶边缘与正常肺组织分界清楚,从而使肺部病变形成一种地图样分布表现(geographicappearance)。影像与临床表现不一致，所谓“征症分离”。影像-病理基础碎石路征：由于肺泡内表面活性样物质充盈,肺泡密度增高,同时肺泡间隔轻度炎症反应及胶原沉积致间隔增厚,从而形成类似的影像学表现。地图样改变：病变常以肺小叶为单位,小叶间隔的增厚在一定程度上限制病变的蔓延,使病变周围肺组织相对正常,继而形成地图样改变。碎石路征及地图样分布。常规CT图像显示双肺对称分布的大片磨玻璃样影;同层面薄层CT图像显示病变内部铺路石征改变及支气管气象;临床诊断(1)PAP的诊断在X线胸片上缺乏特异征象,需密切综合CT和HRCT检查。(2)PAP的特征性表现是弥漫性、随机分布的实变影和磨玻璃影,而与病变相间的肺组织完全正常,呈地图样改变。(3)碎石路征是一个重要征象,但要与其他病变鉴别。(4)PAP早期诊断困难,肺部影像表现重于临床症状,此为PAP的特点。(5)PAP的确诊有赖于肺泡灌洗术或肺活检,肺泡灌洗术是首选。鉴别诊断1）肺水肿：常有胸膜肥厚、胸腔积液，其典型表现为肺门旁大片蝶翼状阴影，边缘模糊，并伴有心脏改变。2)肺泡细胞癌：常表现为大小不等、分布不均、边缘模糊的粟粒结节，常伴肺门、纵膈淋巴结肿大，病程短，发展快。3）特发性肺间质纤维化：病变呈网格状、蜂窝改变伴或不伴牵拉性支扩，病变以胸膜下、基底部分布为主，临床症状明显。4）肺炎：常呈肺段或肺叶分布的大片状高密度影，边缘较模糊，常伴有发热、咳痰等感染症状，肺部阴影出现快，消散也快，经抗炎治疗后，症状可短期明显好转。治疗全肺灌洗(wholelunglavage,WLL)是公认的特发性PAP的标准治疗方法。WLL属于支持治疗,它是用物理的手段清除肺泡内表面活性样物质,安全、有效,能够迅速改善PAP患者的肺通气和换气功能、临床症状和影像学表现。近年来,针对PAP发病机制中抗GM-CSF抗体的作用而开发的GM-CSF替代治疗已经逐渐应用于临床,初见疗效。男,33岁d:肺底层面CT图像显示双肺大片肺泡实变-间质浸润改变;E:为首次全肺泡灌洗术后、F:为再次全肺泡灌洗术后复查CT图像,显示病变逐步好转。G：肺活检组织病理学检查：光镜下可见肺泡间隔及肺泡腔内大量淡红色蛋白样物质沉积。(HE染色)总结肺泡蛋白沉积症临床症状及实验室检查无特异性；主要临床表现：以咳嗽伴进行性呼吸困难；CT双肺弥漫性病变,呈“地图征”及“铺路石征”改变的病例应警惕本病；尽早行BALF及TBLB,必要时行胸腔镜肺活检确诊,避免误诊。