肺源性心脏病【文献】

肺源性心脏病【文献】慢性肺源性心脏病(转载)发表者：赵东奇1000人已访问慢性肺源性心脏病简称肺心病；是由于肺组织、胸廓或肺动脉的慢性病变致肺循环阻力增加，肺动脉高压，引起右心室肥厚，最终发展成为右心功能代偿不全及呼吸衰竭的一种心脏病。本病在我国较为常见，发病年龄多在40岁以上，病死率较高。急性发作以冬春季为主，呼吸道感染为急性发病的基本诱因。早期心肺功能尚能代偿，晚期出现呼吸循环衰竭，并常伴有多种并发症。本病一般属中医学“肺胀”、“喘证”、“痰饮”、“心悸”、“水肿”等范畴。（一）辨证论治1．寒痰瘀血型（急性发作期）(1)主症咳嗽气喘，遇寒加剧，胸痛憋气，面青唇紫，恶寒散热。舌质紫暗，苔薄白，脉浮紧或弦滑。(2)处方桃仁、红花、当归、赤芍、半夏、川芎、炮附子、五味子、炙甘草各10g，炙麻黄8g，桂枝、干姜各5g，细辛6g.咳嗽加剧时，加款冬花、苏子、枇杷叶各129；痰黏甚者，加桔梗、川贝母各12g.(3)方法每日1剂，水煎取汁，分次服用。2．痰热瘀血型（急性发作期）(1)主症咳嗽气短，痰黄而黏或有血丝，胸胁胀满，身热口渴，目赤唇紫，甚则出现皮肤瘀斑，大便干燥。舌质暗或红，苔黄腻，脉滑数或弦滑数。(2)处方麻黄、生甘草各6g，杏仁、黄芩、丹参、赤芍、桑白皮各10g，金银花、板蓝根各15g，鱼腥草、生石膏（先煎）各30g，芦根、冬瓜仁各20g.痰热内盛者，加葶苈子、天竺黄各10g，鲜竹沥水lOOml;出血者，加牛角、紫珠草各30g，丹皮、侧柏叶各10g.(3)方法每日1剂，水煎取汁，分次服用。3．痰浊壅肺型（急性发作期）(1)主症咳嗽气喘，胸满闷胀，痰多黏腻。舌苔白腻，脉滑。(2)处方半夏、陈皮、苏子、苍术、厚朴各12g，茯苓15g，白芥子、莱菔子各10g，炙甘草6g.若痰从寒化为饮，外感风寒诱发，见喘咳痰多，色白而有泡沫者，加麻黄、细辛各6g，防风12g。(3)方法每日1剂，水煎取汁，分次服用。4．痰热蕴结型（急性发作期）(1)主症咳嗽气粗，胸膈烦闷不安，发热，痰黄而黏稠，难咳出，口干苦。舌红，苔黄腻，脉滑数。(2)处方桑白皮15g，川贝母、白芥子、苏子各10g，黄芩、法半夏、莱菔子、金荞麦、鱼腥草、平地木各12g，一枝黄花690若见大便干结不通，小便黄赤者，加生大黄6g，火麻仁10g，山栀子、泽泻各12g.(3)方法每日1剂，水煎取汁，分次服用。5．阳虚水泛型（‘急性发作期）(1)主症浮肿，心悸，气短，不能平卧，尿少，腹胀，食欲缺乏。舌淡白，苔白腻，脉沉虚或结代。(2)处方茯苓、黄芪各30g，桂枝、栀子各12g，白术、大腹皮、猪苓、泽泻各15g，制附子10g，车前草209，生姜、炙甘草各690若水肿甚者，加沉香、牵牛子各6g，万年青根10g，汉防己39，椒目12g.(3)方法每日l剂，水煎取汁，分次服用。6．痰瘀乘心型（急性发作期）(1)主症呼吸急促，喉中痰鸣，意识不清或昏睡不醒，躁动不安，或谵语秽语。唇绀面暗，唇舌青紫或紫暗，苔黑，脉滑数。(2)处方法半夏、化橘红、制南星、枳实、郁金、桃仁、黄芩各12g，茯苓、石菖蒲、红花各15g，竹茹6g，鲜竹沥水lOOml.兼有肝风内动者，加钩藤I5g，僵蚕10g，羚羊角、全蝎各6g，同时送服安官牛黄丸l粒，或静脉滴注清开灵注射液；若有阳气暴脱者，宜回阳救逆，加人参、制附片各10g，五味子、麦冬各12g.(3)方法每日l剂，水煎取汁，分次服用。7．肺肾两虚型（缓解期）(l)主症呼吸浅促，声低气怯，咳吐白色泡沫状痰，腰酸肢冷，夜尿多。舌淡，脉沉细或结代。(2)处方人参、仙灵脾、巴戟天各10g，麦冬、五味子各12g，熟地、紫石英、钟乳石各25g，蛤蚧1对。(3)方法每日l剂，水煎取汁，分次服用。8．脾肾两虚型（缓解期）(1)主症食少痰多，短气息促，纳后脘痞，腰酸腿软。舌淡，苔薄，脉沉细。(2)处方桂枝、制附片、菟丝子各10g，茯苓、党参、磁石各30g，白术12g，熟地25g，山药、山萸肉各15g.(3)方法每日l剂，水煎取汁，分次服用。9．心阳亏虚型（缓解期）(l)主症喘咳心悸，咳痰清稀，面浮肢肿，小便量少。舌质淡胖，苔白滑，脉沉细。(2)处方制附片、生姜、炙甘草各10g，桂枝、赤芍、大腹皮、汉防己各12g，白术15g，猪苓、茯苓各30g.(3)方法每日l剂，水煎取汁，分次服用。10．气阴两虚型（缓解期）(1)主症咳嗽痰少，痰难咳出，午后潮热，五心烦热，偶可咳血，气短气喘，口干唇暗红。舌红苔少或无苔，脉细数或弦滑。(2)处方西洋参、葶苈子、地龙、川贝各10g，麦冬、女贞子、旱莲草、五味子各12g，红花6g，三七5g。阴虚甚者，加生地黄259，玄参15g，知母12g;咳血者，加仙鹤草、紫珠草各30g，阿胶I5g。(3)方法每日1剂，水煎取汁，分次服用。11．表虚不固型（缓解期）(1)主症咳喘无力，动则气短，语音低怯，神疲少气，自汗怕冷，面色白。舌质淡，脉虚弱。(2)处方黄芪40g，白术、茯苓各I5g，防风、桔梗各12g，荆芥、前胡各10g，党参30g，炙甘草6g.(3)方法每日l剂，水煎取汁，分次服用。（二）名医经验1．张琪诊治经验(1)活血化瘀，贯穿始终肺心病是由于肺、胸廓，或肺动脉的慢性病变所引起的肺循环阻力增加，肺动脉高压，进而引起右心室肥厚、扩大，甚至发展成为右心衰竭的疾病，归属于中医学的喘证、痰饮、肺胀等范畴。本病起病于肺，日久影响心脏，由于久病气虚而无力推动血脉运行，加以痰湿内阻，血脉不利，除咳喘外，兼见短气、心悸、胸闷、小便少、浮肿、颊赤、口唇发绀、舌质紫暗、脉沉涩等一系列症状。其病理为本虚标实，以气虚为本，以气滞、血瘀、水饮、痰浊为标。张老在临床上善用血府逐瘀汤合生脉散治疗，两方相伍，标本同治，临证时再结合患者具体情况，随症加入清热化痰之品，大多可获良效。．(2)适当益气，升中有降经过大量临床观察，张老发现，肺心病反复发作，迁延难愈，日久累及于脾，子耗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚，肺虚及肾，导致气喘日益加重，吸入困难，呼吸短促难续等一系列气虚为主的表现。这时有的医生认为气虚为主要矛盾所在，而大剂量应用益气升提之品，如人参、黄芪之类。张老认为，肺心病出现气机不利，不宜大量应用人参、黄芪。由于肺心病是气虚与气滞、血瘀、痰浊、水饮交互为患而引起的本虚标实证，因此，大剂量应用显非所宜。本病临床应用人参、黄芪之量不宜大，以15～25g为宜，而且必须注意与益母草、葶苈子、桃仁、猪苓、泽泻等活血化瘀及利水通淋药配伍。人参、黄芪与这些药物配伍，升中有降，不至于造成气滞、痰浊、水饮阻滞加重。同时，还应加用桔梗、枳壳、杏仁以调畅气机，疏利肺气。(3)利水消肿，衷中参西张老对于肺心病心衰的治疗，常用利水消肿药可以起到西药利尿剂的作用。张老认为，．葶苈子味辛性寒，为泻肺中气郁水饮、利湿平喘要药，葶苈子适用于中医辨证为浊唾痰涎壅遏气道之邪实气闭者，对肺虚喘咳、脾虚肿满者忌用，临床应用其治疗心衰的指征为咳喘、不得卧、浮肿明显，且没有明显的脾肺气虚表现者，尤其适用于反复应用地高辛中毒而不能再用者，一般用量为15g，最多可用至50g.五加皮味辛性寒，入肺肾经，祛风湿，壮筋骨，活血祛淤，其临床应用指征为咳喘、水肿明显，辨证以寒湿为主，没有明显阴虚及肺气虚表现者。汉防己味苦性寒，行水散流痰，主肺气嗽喘，其应用指征为辨证没有明显湿热而以阴虚为主者。附子、麻黄、桂枝都具有温阳强心作用，附子用于辨证以心阳虚衰，鼓动无力时，麻黄、桂枝用于心率低于每分钟80次时。对于阳气虚衰，不能化气行水，而引起水液泛滥为主者，可辨证加用真武汤或苓桂术甘汤温阳化气。(4)取决预后，重在通便经过大量的临床实践，张老发现T法对于肺心病的治疗是必不可少的，保持肺心病患者大便通畅对于其症状缓解和预后都具有重要意义。《灵枢·本输》谓：“肺合大肠，大肠者，传导之府。如大肠之气闭塞不通，上逆可为咳嗽、气喘。如大肠之气机通畅则有利于肺的肃降。临床中患者大便排出通畅时，腹胀、胸闷、呼吸困难均有所减轻。张老喜用当归，除取其活血养血作用外，着重取其润下作用，一般用量为30g.此外，还喜加郁李仁、桃仁、杏仁，均有润肠通便作用，必要时也可以加大黄。2．周次清诊治经验(1)气逆喘咳，当分虚实外邪犯肺是肺心病复发的主要诱因，应出现表实证，但不少患者因久病体弱，虽有外邪侵袭，却既无恶寒发热、头痛鼻塞之表证，又无但热不寒、口渴汗出之里证，而表现为短气喘促、咳嗽痰多、突然加剧、神疲懒言、四肢困倦、食欲减退等全身症状。此时若不细察，往往把外邪遏阻的实证，误认为肺肾不足的虚证，采用补肾纳气之法，造成“闭门留寇”之弊。周老认为，正盛邪实的实证，多见于素体较强壮之人，表现为寒热症状突然出现、咳喘气粗、痰多或黏稠或黄稠难咯。邪盛正虚者，多见于年老体弱之人，表现为咳喘气短，并在短时间内痰量突然增多。对这种邪盛正虚之气逆喘咳者，须采用祛邪为主或先祛邪后扶正的治法。如属风寒引动痰饮，证见咳喘痰多、无汗畏寒、周身酸楚、舌淡苔白滑等，以喘促为主者，首选小青龙汤；咳逆明显者，用参苏饮。若外感风热、痰火内动，证见咳喘痰多、色黄质稠、汗出口干、身微热等，以喘为重者，宜用五虎二陈汤（麻黄、杏仁、石膏、甘草、半夏、茯苓、陈皮、桑白皮）或外台神秘汤（麻黄、杏仁、厚朴、陈皮、苏子、柴胡）；若以咳嗽为重者，宜选用银翘散合千金苇茎汤加减。对于邪盛正虚、虚实夹杂证，切忌过早投以壅补之品。在方药的运用上，周老特别强调，药量不宜过大，服药时间不宜过长，处方忌大而杂。病情缓解后，可改用清补兼施法。在治疗过程中，若出现心烦、发热、体温升高，乃为正盛邪实，宜用大量清热泻火、宣肺化痰之品。(2)痰涎壅盛，须辨火盛与脾虚咳痰量多是肺心病发作期的一个突出症状。周老认为，在一般情况下，咳痰量多、色白易咯者为湿痰；色白清稀者为寒痰；痰多泡沫者为风痰；色黄质稠者为热痰。但肺心病急性发作期的痰多色白易略，并非湿痰或寒痰，乃是外邪壅闭，火气内发，痰因火动，热像尚未外露之象。其特点是：①痰量于短期内突然增多，以咯出为快；②咳嗽、喘促等症状突然加剧；③全身状况明显变坏（神疲乏力、烦躁不宁等）；④小便色黄；⑤舌质偏红，脉滑数。治疗必须采用辛凉疏肺，泻火化痰法。若证属内外合邪，宜用麻杏石甘汤合千金苇茎汤；若郁而化热、痰因火动者，首选清金汤（黄芩、栀子、知母、桑白皮、桔梗、麦冬、贝母、瓜蒌仁、橘红、茯苓、甘草）或桑白皮汤（桑白皮、半夏、苏子、杏仁、贝母、黄芩、黄连、栀子）o待痰量明显减少，全身状况明显好转后，再酌情改用健脾益肺或补肾纳气法。湿痰的特点是：①多在肺心病的缓解期出现；②患者多形体肥胖，恣食肥甘厚味；③咳嗽痰多易咯，且多在夜晚临睡时及晨起体位变动时加剧；④全身疲乏无力，喜静卧；⑤舌体胖大有齿痕，苔白腻，脉濡或滑。治疗采用健脾燥湿法，方选二陈三子汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草、苏子、白芥子、莱菔子）或香砂六君子汤加减。若寒痰在感寒一二日内发生，痰色白质稀量多易咯，并伴有风寒表证者，应采用温肺化痰法，方选小青龙汤合三子养亲汤。(3)喘咳、心悸、水肿，有肺失宣肃与肾阳虚衰之别阳虚水逆、上凌心肺与肺失宣肃、决渎失司都可表现为咳逆喘息不得卧、心悸不宁、小便不利、下肢浮肿等症状。临证时，二者不可混淆。周老认为，肺心病发作期所出现的喘咳、心悸、水肿，多为肺气的宣发肃降功能失司所致。其临床特点：①发病前必有外邪犯肺的病因，不论表证是否出现；②咳逆痰喘的症状先于心悸、水肿；③常伴有紫绀、满闷、呼吸困难等。治宜宣肺降逆，化痰利水法。若证属外感风邪、内停水湿，方用导水茯苓汤（紫苏、桑白皮、大腹皮、砂仁、木香、陈皮、槟榔、木瓜、白术、泽泻、茯苓、灯心草、麦冬）；证属外感风热、水湿不降，方用越婢加术汤合越婢加半夏汤、葶苈大枣泻肺汤；决渎失司、水肿较甚，阻碍阳气运行时，必须急用利水行气法先治其标，方用五苓散合五皮饮（茯苓、猪苓、泽泻、白术、桂枝、桑白皮、橘皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮）。但在肺心病中使用利水法时必须注意：①利水药量不宜过大，以防伤阴耗气，必要时可佐以养阴益气之品；②慎用温阳利水法，以防伤阴燥痰；③实邪消除后，需采用阴阳双补、化生肾气