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肺炎肺炎概述细菌性肺炎其他病原体所致肺部感染肺炎概述一、定义二、流行病学三、病因、发病机制和病理四、分类五、临床表现六、诊断与鉴别诊断七、治疗八、预防定义肺炎定义：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。流行病学据WHO统计，急性呼吸道感染(Acuterespiratorytractinfection)为全球人口死因的第二位。在我国肺炎居人口死因的第五位。发病率及病死率高发的原因1、病原体变迁2、人口老龄化、吸烟3、医院获得性肺炎发病率增加4、病原学诊断困难5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加6、部分人群贫困化加剧7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、器官移植病因、发病机制和病理正常时下呼吸道保持无菌。肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主。病原体感染途径ＣＡＰ的病原体感染途径有①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延④上呼吸道定植菌的误吸。ＨＡＰ的病原体感染途径有同ＣＡＰ，另有①误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）；②人工气道吸入环境中的致病菌。分类肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类1、病因分类2、解剖分类3、患病环境分类病因分类病因分类更有利于临床选用抗生素感染性（细菌性、病毒性、支原体、真菌性等）肺炎。其中细菌性肺炎约占肺炎的80%非感染性（放射性、化学性、过敏性、药物性等）肺炎。二、患病环境分类（一）社区获得性肺炎(community-acquiredpneumoniaCAP)1、定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。二、患病环境分类（一）社区获得性肺炎2、临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛；发热；肺实变体征和/或湿罗音；WBC10X109/L或4X109/L，伴或不伴核左移；胸部线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。（以上1-4中任何一项加第5项并除外其他疾病可诊断）ＣＡＰ常见病原体肺炎球菌，约占40%；非典型病原体（支原体、衣原体）流感嗜血杆菌卡他莫拉菌呼吸道病毒二）医院获得性肺炎(hospital-acquiredpneumoniaHAP)定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。HAP临床诊断依据X线检查出新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中两个或以上可以诊断肺炎：①发热超过38℃；②血白细胞增多或减少；③脓性气道分泌物。应注意与肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病侵犯、药物性侵犯、药物性损伤、肺栓塞和ARDS等。HＡＰ常见病原体无感染高危因素患者常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等。有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加趋势。分类按解剖分类1.大叶性（肺泡性）肺炎2.小叶性（支气管性）肺炎3.间质性肺炎大叶性（肺泡性）肺炎病原体侵袭过程：肺泡肺泡间孔肺段或叶；病理特征：累及整个肺段或肺叶；肺实质炎，通常不累及支气管；体征：实变体征；病原体：多为肺炎球菌；X线胸片特征：肺段或肺叶的实变阴影。X线胸片特征：肺段或肺叶的实变阴影右中叶肺炎CT片肺窗右中叶肺炎CT片纵隔窗小叶性（支气管性）肺炎病原体侵袭过程：支气管—细支气管—终末细支气管—肺泡；病原体：常见肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎支原体、军团菌、病毒等；病理特征：气道炎症明显，分泌物多；可累及肺实质；体征：湿罗音，无实变体征；X线胸片特征：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，下叶常累及。X线胸片特征沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象，下叶常累及。间质性肺炎病原体侵袭过程：常局限在肺间质；病理特征：肺间质炎症为主，水肿明显；累及支气管及其周围组织，肺泡壁增生；体征：较少，无实变体征；病原体：细菌、肺炎支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等；一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片状肺不张阴影。间质性肺炎X片X线胸片特征一侧或双侧肺下部不规则的条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片状肺不张阴影。间质性肺炎CT片肺窗临床表现：症状细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。大多数患者有发热。咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重并出现脓痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。临床表现：体征早期、轻症患者可无明显体征。重症患者可有呼吸频率加快、鼻翼扇动、发绀。典型者出现肺实变体征：叩诊浊音，触诊语颤增强，听诊支气管呼吸音。可闻及湿啰音。典型肺实变占CAP20%。10%可及胸膜摩擦音。并发胸腔积液者则出现胸腔积液征。诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断（二）评估严重程度（三）确定病原体诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断临床表现结合胸部X线检查初步明确肺炎诊断。鉴别诊断：首先通过胸部X线检查与上下呼吸道感染相鉴别。其次必须与其他类似肺炎的疾病及肺结核等以下疾病相鉴别。诊断与鉴别诊断1．肺结核多有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻、失眠、心悸等全身中毒症状。X线胸片见病灶多位于肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中找到结核分枝杆菌可确诊。一般抗菌治疗无效。肺结核右上叶大叶性肺炎诊断与鉴别诊断2．肺癌可有咳嗽、咯血，常无急性感染中毒症状。外周血象不高；痰中找到癌细胞可确诊。阻塞性肺炎的特点有：经抗生素治疗后炎症消退，而肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。诊断与鉴别诊断左上肺中央型肺癌：左肺门区核桃大小肿块，边缘呈分叶状，右侧气管旁淋巴结增大。病理证实为腺癌。右下肺中央型肺癌：右下肺肿块，边缘有细小毛刺。肿块内有厚壁空洞。诊断与鉴别诊断左图CT平扫肺窗示肿块周边有短的棘状突起，并有长的细线影与侧胸壁胸膜相连。右图CT平扫纵隔窗示肿块明显呈分叶状，中心有不规则低密度区。）左上肺周围型肺癌右下肺中央型肺癌诊断与鉴别诊断3．急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。随着病程进展，咳出大量脓痰。X线显示脓腔及液气平，易与肺炎鉴别。（左图：胸片示右上肺阴影，边缘较稀疏，中间密度较高；右图：局部高千伏摄片，示在第4后肋上缘水平有短液平。）诊断与鉴别诊断4．肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素。呼吸困难较明显，多有胸痛，可有咯血、晕厥；颈静脉充盈。X线显示区域性肺纹理减少，典型者可见尖端指向肺门的楔型阴影。动脉血气分析常见低氧血症和低碳酸血症。肺动脉造影、MRI等可协助诊断。5．非感染性肺部浸润如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断（二）评估严重程度（三）确定病原体评估严重程度肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度我国诊断重症肺炎标准主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①R30次/分②氧合指数PaO2/FiO2≤250③意识障碍/定向障碍；④胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时病变扩大50%；⑤氮质血症（BUN≥7mmol/l）；⑥白细胞减少＜4.0×109/l；⑦血小板减少＜10.0×109/l；⑧低体温＜36℃；⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要指标或3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎。诊断与鉴别诊断（一）确定肺炎诊断（二）评估严重程度（三）确定病原体.三、确定病原体1、痰2、经纤支镜或人工气道吸引3、防污染样本刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养7、尿抗原试验：军团菌和肺炎链球菌尿抗原8、血清学检查：特异性IgM抗体滴度，IgG抗体多为回顾性诊断确定病原体上呼吸道正常菌群、定植菌、用抗菌素影响结果用药前采集、避免污染、及时送检痰标本采集方便，最常用。易污染，使用抗生素影响大。2h内送检痰定量培养：≥107cfu/ml为致病菌；≤104cfu/ml为污染菌；介于两者之间，应重复培养，如连续分离到相同细菌，浓度在105～106cfu/ml，两次以上，可认为是致病菌。确定病原体纤支镜或人工气道吸引≥105cfu/ml为致病菌。防污染样本毛刷（PSB）≥103cfu/ml为致病菌。支气管肺泡灌洗（BAL）≥104cfu/ml，防污染BAL≥103cfu/ml为致病菌。血培养诊断菌血症的重要方法，近期未接受抗生素治疗的患者血培养阳性率可达95%以上。不明病源的发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热：发热开始采集2或3份血培养。24h至36h后，估计温度升高之前（通常在下午）立即采集2份以上血培养。取静脉血10-20ml做需氧和厌氧培养。经皮细针吸检血和胸腔积液尿抗原试验虽然目前有许多病原学诊断方法，但仍有40-50%CAP不能确定相关病原体。标本污染、病原体低检出率、病原学诊断在时间上的滞后性是大多数肺部感染抗菌治疗特别是初始治疗都是经验性的，相当一部分病例的抗菌治疗始终是在没有病原学诊断的情况下进行的。根据临床和放射学特征估计可能病原体治疗最重要是抗感染治疗（一）经验性治疗（二）抗病原体治疗治疗(一)经验性治疗11.青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎：大环内酯类；青霉素；第一代头孢菌素；喹诺酮类等。治疗(一)经验性治疗22.老年人，有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎：第二、三代头孢类菌素；β－内酰胺类/酶抑制剂；喹诺酮类；可联合使用大环内酯类或氨基糖苷类。治疗(一)经验性治疗33.医院获得性肺炎：第二、三代头孢菌素；β－内酰胺类／酶抑制剂；喹诺酮类或碳青霉烯类。治疗(一)经验性治疗44.重症肺炎:广谱的强力抗菌药物，足量，联合用药。重锤猛击！社区获得性肺炎医院获得性肺炎治疗(一)经验性治疗44.重症肺炎社区获得性肺炎:常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β－内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏者用喹诺酮类联合氨基糖苷类。治疗(一)经验性治疗44.重症肺炎医院获得性肺炎:可用喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单孢菌的β－内酰胺类、广谱青霉素/β－内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种必要时联合万古霉素。治疗治疗后初评价：治疗48～72小时后对病情进行评价。有效：体温下降，症状改善，WBC逐渐减低或恢复正常。但X线胸片吸收较迟。≤.抗生素疗程：7-10天或更长时间，如体温正常48-72小时，肺炎临床稳定可停用抗生素。标准：1、体温≤37.8℃；2、心率≤100次/分；3、呼吸频率≤24次/分；4、收缩压≥90mmHg；5、呼吸室内空气条件下SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg；6、能够口服进食；7、精神状态正常。抗生素用药72小时后症状无改善，原因是：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药②特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素如免疫抑制④非感染性疾病误诊为肺炎⑤药物热治疗（二）抗病原体治疗根据培养和药物敏感试验的结果选择体外试验敏感的抗生素。预防加强体育锻炼，增强体质；减少危险因素如吸烟、酗酒；必要时注射流感疫苗、肺炎疫苗。肺炎概述细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎葡萄球菌肺炎其他病原体所致肺部感染肺炎链球菌肺炎(streptococcuspneumonia)肺炎球菌肺炎一、概述二、病因、发病机制及病理三、临床表现四、并发症五、实验室检查及X线胸片检查六、诊断七、治疗肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌引起，约占社区获得性肺炎的半数。临床以急骤起病、高热、寒战、咳嗽、血痰