肺炎与肺结核影像诊断

肺炎与肺结核影像诊断上海交通大学附属第一人民医院潘纪青肺部炎症肺炎是呼吸系统的常见病，影像检查作用在于发现病变、确定病变部位和范围，观察病变动态变化，为临床治疗提供依据。肺部炎症可由细菌、病毒、支原体、霉菌等病原引起也可因过敏及理化因素所致。对于临床有价值的分类法是按病原菌及病因分类，但根据肺炎的影像作出病原诊断比较困难。肺部炎症根据肺炎的部位可分为实质性肺炎及间质性肺炎。其中实质性肺炎又可分为大叶性肺炎及小叶性肺炎。根据患者的临床经过可分为急性肺炎及慢性肺炎，这对于选择治疗方案有价值，急性肺炎需药物治疗，慢性肺炎并发支气管扩张时有时需手术治疗。肺炎大叶性肺炎和节段性肺炎；小叶性肺炎；间质性肺炎肺部炎症一、大叶性肺炎大叶性肺炎是细菌性肺炎中最常见的一种。病原菌主要是肺炎双球菌及肺炎链球菌，也可为金黄色葡萄球菌。炎症累及整个肺叶或多个整肺叶，也可呈肺段分布。大叶性肺炎典型的病理变化分为四期：充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期、消散期。本病多发生于青壮年，多数患者发病前有受凉、过度劳累或上呼吸道感染。起病急，有寒战高热、胸痛、咳较粘稠或为典型铁锈色痰。下叶肺炎可刺激膈胸膜，疼痛放射至腹部。血白细胞总数及中性粒细胞明显升高。大叶性肺炎X线表现：大叶性肺炎充血期可无阳性发现，或仅肺纹理增多，透亮度略低。实变期（包括红色及灰色肝变期），表现为密度均匀的致密影，炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影，累及整个肺叶，呈现以叶间裂为界的大片致密影，有时致密影内可见透亮支气管影，即支气管充气征。消散期时实变区密度逐渐减低，由于病变消散不均，可表现为大小不等、分布不规则的斑片状阴影。炎症最终完全吸收，或只留少许索条影，偶尔机化演变为机化性肺炎。大叶性肺炎CT表现：由于CT密度分辨率高，在充血期即可发现病变区呈磨玻璃样阴影，边缘模糊，病变区血管仍隐约可见。实变期时可见呈大叶或肺段分布的致密阴影，在显示支气管充气征方面CT较X线胸片更清晰。消散期随病变的吸收，实变阴影密度减低，呈散在、大小不等的斑片状阴影，最后可完全吸收。消散期的表现易与肺结核或小叶性肺炎相混淆，了解患者的发病经过和临床表现、体征与实验室检查有助于诊断。右上叶大叶性肺炎支气管气像女，45岁，右肺上叶大叶性肺炎大叶性肺炎男，58岁，胸痛。右肺中叶肺炎大叶性肺炎诊断与鉴别诊断急性大叶性肺炎有典型临床表现，结合胸部X线片即可确诊。CT检查的目的：早期肺炎（实变前期）的检出；对不典型病例，如消散缓慢、反复发作、年龄较大患者，应与阻塞性肺炎鉴别。大叶性肺炎实变期从影像形态上需与肺结核、中央型肺癌引起的肺不张及肺炎型肺癌鉴别；消散期需与浸润性肺结核鉴别。其他病原菌引起的大叶性肺炎，如克雷白杆菌肺炎等，其确诊有赖于细菌学检查。右上叶大叶性肺炎支气管气像二、小叶性肺炎小叶性肺炎亦呈支气管肺炎，多见于婴幼儿、老年人及免疫功能损害的患者，或为手术后并发症。在临床上以发热为主要症状，常有咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰、呼吸困难、紫绀及胸痛。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌及链球菌等，病毒和真菌也可引起支气管肺炎。小叶性肺炎病理变化为病原菌先引起支气管炎，支气管粘膜发生充血、水肿及浆液性渗出，进而以小叶支气管为中心，经过终末细支气管延及肺泡，在支气管及肺泡内产生炎性渗出物。病变范围是小叶性的，呈散在性两侧分布，但可融合成大片。由于细支气管充血、水肿，易致细支气管不同程度的阻塞，可出现小叶性肺气肿或肺不张。小叶性肺炎X线表现：平片主要表现为肺纹理增强，边缘模糊。沿肺纹理有模糊的小结节及斑片状阴影。肺腺泡实变呈边缘模糊的结节阴影，直径约5-8mm，肺小叶病变为10-25mm的边缘模糊斑片影。较大斑片状影密度不均匀，为多数小叶病变融合，严重的病例可融合成大片状。病灶多位于两肺下野内带，肺脏后部病变较前部多。小叶性肺炎X线表现合并肺气肿时表现为两肺野透亮度增加，胸廓扩大，肋间隙增宽及膈肌低平。金黄色葡萄球菌引起的支气管肺炎空洞较多见，可见环形透亮区，位于斑片状阴影内。病灶累及胸膜可引起数量不等的胸腔积液。小叶性肺炎CT表现两肺中下部支气管血管束增粗，大小不等的结节状及片状影，边缘模糊，病变位于肺野外带时呈树芽征；多个小片状阴影可融合成大片状。有时在小片状影间，可见10-20mm类圆形透亮影，系小叶支气管部分性阻塞引起的小叶性过度充气（小叶性气肿），形成”马赛克”征。CT检查对有无胸腔积液较X线胸片敏感、准确，并且对迁延或反复发作者了解有无并发支气管扩张。2岁，溺水，右肺吸入性肺炎支气管肺炎小叶性肺炎三、间质性肺炎间质性肺炎系以肺间质炎症为主的肺炎，细菌和病毒均可以引起间质性肺炎。小儿较成人多见，常继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病。临床上除原发急性传染病的症状外，常同时出现气急、紫绀及咳嗽，临床症状明显而体征较少。间质性肺炎病变主要为小支气管壁及肺间质的炎性细胞浸润，炎症可沿淋巴管扩散引起淋巴管炎及淋巴结炎。小支气管的炎症、充血及水肿可引起部分性或完全性阻塞。间质性肺炎X线表现：肺纹理增强，边缘模糊，以两肺下野明显，但仅此表现诊断比较困难。网状及小斑点状影，肺门周围间质内炎性浸润，可使肺门密度增高，轮廓模糊，结构不清。细支气管的部分阻塞，有时伴有弥漫性肺气肿。间质性肺炎CT表现：两肺野出现斑片状或大片状磨玻璃影，其边界相对较清楚，代表支气管周围间质内炎性浸润并伴有肺泡内炎性浸润及少量渗出.HRCT上可见支气管血管束增粗，小叶间隔增厚，肺内蜂窝状改变及纤维化，肺气肿。肺门及纵隔淋巴结可有增大。间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎诊断与鉴别诊断：间质性肺炎较肺泡炎诊断困难。肺纹理增强、网状及小斑片状影与肺气肿并存为其主要表现。间质性肺炎的X线表现与其他原因引起的肺间质性病变（如胶原病、肺尘埃沉着征、组织细胞病X、结节病、细支气管炎等）表现相似，需综合考虑鉴别诊断。四、肺脓肿肺脓肿为肺内的化脓性炎症，可由多种病原菌引起，主要为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌及厌氧菌等。感染途径最常见是经由支气管吸入到肺内，也可经血行或直接蔓延途径感染。早期为化脓性肺炎，继而发生坏死、液化和脓肿形成。肺脓肿急性肺脓肿有急性肺炎的表现，如有高热寒战、咳嗽咳痰、胸痛，全身中毒症状较明显。咳嗽逐渐加重，并吐大量脓臭痰。慢性肺脓肿者，经常咳嗽、咳脓痰和血痰，不规则发热伴贫血、消瘦等，并可有杵状指（趾）。肺脓肿病理变化为化脓性肺炎导致细支气管阻塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死继而液化，经支气管咳出后形成脓腔。有时候肺脓肿发展迅速，脓液破溃到胸腔形成脓气胸和支气管胸膜瘘。急性期经体位引流和抗生素治疗，脓腔可缩小而消失。如治疗不彻底，脓肿周围纤维组织增生，脓肿璧变厚而转变为慢性肺脓肿。经血行至肺内的病原菌，引起血管栓塞，继而形成肺内多发化脓性病灶。肺脓肿X线表现病灶呈浓密的团状阴影，占据一个或多个肺段，病灶中有厚壁的透亮空洞。急性期，由于脓肿周围炎性浸润存在，使空洞壁相当厚且外缘模糊，空洞常为中心性，也可为偏心性，壁虽厚，但内壁常较光滑，底部常见液平。慢性者，空洞周围炎性浸润逐渐吸收减少，空洞壁逐渐变薄，腔也慢慢缩小，周围有较多紊乱的条索状纤维病灶。肺脓肿CT表现CT较易显示实变阴影内的早期坏死后液化，从而可早期确立肺脓肿的诊断。CT对脓肿璧的显示也较胸部平片清晰，同时易于判断脓腔周围情况、鉴别脓肿位于肺内或胸膜腔内、是否伴有少量胸腔积液、脓肿处有无局限胸膜增厚。也可正确判断脓肿是否破入胸腔而引起的局限性脓胸或脓气胸等。左肺下叶后外基底段肺脓肿肺气囊是血行性金黄色葡萄球菌感染的较特异征象。双肺散在实变（星）、结节（箭头）、气囊（箭）。多变为其特点。肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿诊断与鉴别诊断肺脓肿空洞主要应与肺结核空洞和肺癌空洞进行鉴别。结核性空洞多发生在肺上叶尖段、后段和下叶背段，通常较小，壁薄，壁内缘光滑，外壁也较光整与清晰，周围常有多发小斑片状或索条状卫星病灶，或有其他肺野的播散病灶。癌性空洞多见于老年，厚壁空洞，空洞常呈偏心性，空洞内壁缘高低不平，可由癌结节，空洞外壁可有分叶及毛刺征。五、病毒性肺炎腺病毒、合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒及巨细胞病毒均为病毒性肺炎较常见的致病病毒。在病毒性肺炎中除流感病毒性肺炎外，其余均常见于小儿。腺病毒性肺炎常见于婴幼儿；合胞病毒性肺炎好发于3-5岁间；巨细胞病毒性肺炎可并发于系统性疾病及肝炎，也可见于器官移植患者；麻疹病毒性肺炎与麻疹伴发；流感病毒性肺炎经常为流行性，常见于成人。病毒性肺炎病毒经过上呼吸道吸入，经各级支气管进入肺泡内引起支气管炎及支气管肺炎。病毒性肺炎在肺内蔓延方式与细菌性支气管肺炎相同。病变区的细支气管周围、小叶间隔及肺泡壁可见以单核细胞为主的炎性细胞浸润。肺泡内无明显炎性渗出或仅有少量浆液渗出。细支气管及肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落。病毒性肺炎X线表现肺纹理增强，为支气管炎及支气管周围炎的表现，病毒性肺炎比细菌性肺炎表现明显，尤以腺病毒性肺炎最明显。小结节阴影，为肺泡炎及细支气管周围炎，病灶多分布于两肺下野中内带，病灶大小为6-8mm或更小，边缘模糊。斑片状阴影，为小叶肺泡炎表现，多数病灶重叠则可表现为密度不均匀斑片状模糊影，多分布于两肺中下野中内带。病毒性肺炎X线表现大片状阴影，相邻小叶肺泡炎可融合成大片状阴影，病变可占据一个次肺段、肺段甚至一个大叶，严重者可占据一侧肺野。肺气肿胸腔积液病毒性肺炎动态变化，多数在1-2周内吸收，重者可延长至4周。病毒性肺炎CT表现早期可见两肺中下野腺泡结节影，病变发展可以融合成斑片状阴影，病灶边缘模糊。严重时可以看到肺段甚至肺叶阴影，病灶内部不均匀，常与腺泡结节及斑片状影同时存在。部分病例可见肺气肿、胸腔积液征象。病毒性肺炎病毒性肺炎间质改变为主病毒性肺炎诊断与鉴别诊断病毒性肺炎从影像上需与细菌性肺炎鉴别。病因确诊常需结合流行病史及血清学检查。腺病毒性肺炎常表现为大片阴影、大灶阴影与小结节影并存，而其他病毒性肺炎多表现为两肺中下野多发小结节影。六、支原体肺炎又称原发性非典型肺炎，小儿及成人均可患病。临床症状轻重不一，轻者一般无临床症状或仅有咳嗽、微热、头痛、胸闷及疲劳感；重者占少数，可有高热，体温达39-40°C，一般体征较少，白细胞总数可以正常或略高，血清冷凝集试验在发病后2-3周比值较高。支原体肺炎支原体肺炎大部为肺炎支原体引起，以间质改变为主。肺炎支原体一般较细菌小，较病毒大。支原体肺炎由呼吸道感染，肺炎支原体侵入肺内可引起支气管、细支气管粘膜及其周围间质充血、水肿、多形核白细胞浸润，侵入肺泡时可引起肺泡浆液性渗出性炎症。支原体肺炎X线检查病变早期仅表现为肺纹理增多，边缘模糊，仅据此征象不能诊断支原体肺炎。肺内出现网状阴影，与增多、模糊的肺纹理并存，提示肺间质性炎症。肺内出现肺泡炎表现，表现为中下肺野密度较低斑片状或肺段阴影，可以单发也可多发，占据一个大叶的支原体肺炎较少见。支原体肺炎CT检查当支原体肺炎出现间质改变时，CT影像可表现为肺内单发或多发的磨玻璃影、小叶间隔增厚，肺内还可出现斑片状、肺段或大叶性实变。支原体肺炎诊断与鉴别诊断支原体肺炎的影像表现需与细菌性肺炎、病毒性肺炎及过敏性肺炎相鉴别。血清冷凝集试验对于支原体肺炎诊断有价值。支原体肺炎在影像上与浸润性肺结核相似，临床上可根据动态变化鉴别。支原体肺炎一般在1-2周可以明显吸收或完全吸收，而浸润性肺结核经抗结合治疗后病灶有明显变小需一个月以上。呈大叶阴影的支原体肺炎与其它病原引起的大叶肺炎不能鉴别。肺结核肺结核是呼吸系统常见病。是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。肺结核的诊断一般以临床症状和体征、痰菌检查和痰培养以及胸部影像检查资料为依据。其中胸部影像检查为主要依据。影像检查在发现病变、鉴别诊断和动态观察