急性重症心肌炎

1急性重症心肌炎的护理心内四科马小燕2心肌炎可分为：感染性（由细菌、病毒、螺旋体原虫等感染所致）。非感染性（过敏、变态反应及理化因素或药物如阿霉素所致的心肌炎等）近年来病毒性心肌炎发病率逐年增多。不但能引起急性心功能不全,而且有可能慢性演变成扩张性心肌病。3定义病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特异间性炎症为主要病变的心肌炎。包括：无症状的心肌局灶性炎症,心肌弥漫性炎症所致的重症心肌炎。4急性重症心肌炎是一种危及生命的感染性疾病，常表现为猝死、心律失常、心源性休克、心力衰竭、心包炎等，可累及脑、肾、肝等脏器，急性期死亡率较高（70%--80%），其发生与急性广泛性严重心肌损伤有关，甚至引起全心脏壁通透性坏死。因病情凶险、预后差，亦有人称之为暴发性心肌炎。病因及发病机制嗜心肌性病毒（30余种）：柯萨奇B组病毒30-50%、孤儿病毒、脊髓灰质炎病毒等。患者感染病毒后,不是100%均发病,如遇合适的条件因子,则心肌炎易发病。病毒直接作用对心脏的损害T细胞介导的免疫作用：心肌损害和微血管损伤（损伤心脏结构和功能）临床诊断标准---1999年制订急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联（I、II、aVF、V5）的ST-T改变持续4天以上伴动态变化；出现窦房传导阻滞、AVB、完全性右或左束支阻滞、呈联律、多形、多源、成对或并行性早搏、非房室结及房室折返引起的异位心动过速、低电压（新生儿除外）及异常Q波。CK-MB升高或肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性。病原学诊断标准确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包（活检、病理）或心包穿刺液检查，发现以下之一者可确诊心肌炎由病毒引起：分离到病毒、用病毒核酸探针查到病毒核酸、特异性病毒抗体阳性。参考依据:有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起：A.自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上；B.病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性；C.用病毒核酸探针自患儿血液中查到病毒核酸。病原学诊断标准病毒性心肌炎分期急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年之内；迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上；慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上小儿重症病毒性心肌炎病毒性心肌炎分型小儿重症病毒性心肌炎轻型中型重型轻型病理镜下要找几个视野方能发现病灶，心肌间质的炎细胞浸润，且内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，心肌纤维变性坏死少见。症状以乏力为主，其次有多汗、苍白、心悸、气短、胸闷、头晕、精神食欲不振等。体征面苍、口周青、心尖部S1低钝或减弱（为心肌收缩力减低的重要征象）、心脏无明显增大，可闻及轻度柔和吹风样SM，有时有期前收缩；或有心动过速，顽固的心动过速经药物治疗难以奏效者为诊断心肌炎有价值的指征。中型病理多数呈灶性心肌炎，心肌间质炎细胞浸润，内膜下心肌病变较心肌中带和外带重，可见心肌纤维变性坏死。症状起病急，乏力突出，年长儿常诉心前区痛，可伴恶心、呕吐，多数有充血性心衰。体征心率快或慢，或心律不齐；烦躁、口周青、手足凉、出冷汗；心脏可稍大，心音钝、心尖部吹风样收缩期杂音，可有奔马律和/或各种心律失常；血压低、脉压差低、肝增大，肺部可有罗音。重型病理病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性坏死。症状呈爆发型，起病1~2日内出现心功能不全或突发心源性休克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷；小婴儿则拒食、阵阵烦躁、软弱无力、手足凉、呼吸困难。体征面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不出；心音钝、心尖部S1几乎听不到，可出现SM、奔马律、心动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有罗音，肝常迅速增大，可出现急性左心衰、肺水肿。14重型病毒性心肌炎的临床类型分型猝死型（爆发型）心源性休克型急性心力衰竭型反复阿斯发作型15临床表现1、病毒感染症状：约半数病人发病前1-3周出现感冒症状或消化道症状。病毒性心肌炎病人可见与发热程度不平行的心动过速，各种心律失常、心功能障碍，甚至室颤、猝死等。猝死型（爆发型）多在起病后24h内突然出现意识丧失而死亡，多在未得到明确诊断前死亡，有的患者全身感染症状不明显，常在活动时突然发生猝死。小于1岁者临床多诊断为婴儿猝死综合症，大于1岁者诊断为心脏性猝死，而诊为VM者均为死后的病理诊断。病理为弥漫性心肌炎改变，或广泛的心肌坏死，或心肌传导系统的充血水肿而心肌纤维和间质无明显改变，有些甚至传导系统仅有轻度的充血水肿。心源性休克型休克：躁动不安，心动过速或过缓，脉搏弱而无力，面色苍白，肢体湿冷，发花，四肢及指端轻度发绀。严重者病情可迅速发展，神志由清醒而淡漠甚至处于昏迷状态，面色仓灰，呼吸急促，血压下降明显，烦渴，少尿甚至无尿，晚期常伴发DIC。该型的突出表现为血压的明显下降。急性心力衰竭型该类型在重症心肌炎中较常见。突出的表现为心脏扩大。心脏功能减退心率增快、心脏增大、奔马律等肺循环淤血呼吸急促、呛咳、阵发性呼困、肺水肿等体循环淤血肝进行性肿大伴压痛等反复阿斯发作型突出表现为阿斯发作，表现为急起而短暂的意识丧失，晕厥，并伴抽搐、面苍、紫绀等。多为严重心律失常引起，其常见类型有：A.缓慢型心律失常包括窦房传导阻滞（III度窦房传导阻滞、窦性静止等）AVB（II度II型AVB、高度AVB、III度AVB）、束支传导阻滞（三束支传导阻滞）。B.快速性心律失常SVT、PVST、室颤、室扑、房颤、房扑等。猝死型生前很难作出诊断，但部分病例病常前有过度劳累的病史，有些尚有上感或消化道感染的病史，有些患儿可出现某些神经精神方面的改变，部分患儿心脏骤停前有烦躁不安、恐惧、心悸、凝视等先兆症状，要注意识别。重症病毒性心肌炎的早期识别心源性休克型A.神志的明显变化B.肛指（趾）温差大于6度休克早期的指征C.皮肤湿冷D.脉搏细弱，心率增快是休克的最早表现之一E.收缩压正常或下降伴脉压差缩小，一般小于2.66kPa（20mmHg）F.肺水肿出现G.尿量下降H.PaO2小于8.0kPa（60mmHg），或SatO2小于90%I.反复血气分析发现难以纠正的严重酸中毒重症病毒性心肌炎的早期识别小儿重症病毒性心肌炎严重心衰型识别较为容易阿斯发作型识别最关键的是要想到可能为心律失常的发生，不要和癫痫混淆而贻误病情；若能想到心源性因素仔细听诊、及时做心电图检查或行心电监护则诊断即可明了。重症病毒性心肌炎的早期识别小儿重症病毒性心肌炎23实验室及其他检查1、血液生化检查：血沉增快、C反应蛋白增加、急性期或心肌炎活动期心肌肌酸激酶（CK-MB）、肌钙蛋白T、肌钙蛋白I增高2、病原学检查：血清柯萨奇病毒IgM抗体滴度明显增高，心内膜心肌活检有助病原学检查24实验室及其他检查3、X线检查：有时心影扩大4、心电图：多有ST—T改变，R波降低，病理性Q波以及各种心律失常，特别是房室传导阻滞和室性早搏。（室性心律失常）25治疗要点1.一般治疗以充分休息、对症治疗为主急性期卧床休息不少于3个月，6--9个月可考虑恢复部分或全部轻体力工作。如有心脏增大者，卧床休息应延长至心胸比率接近正常后，再开始有计划地活动。心力衰竭者应完全卧床26治疗要点2.营养心肌及抗氧化治疗在心肌炎的急性期采用自由基清除剂,维生素C(Vitc)、辅酶Q10、VitE等治疗。3.心律失常的治疗心律失常者按心律失常类型选用药物。完全性房室传导阻滞者，可考虑使用临时起搏器。27治疗要点4.抗病毒治疗国外动物实验表明,在疾病早期,尤其是在感染期和感染4天内,开始使用可有效的抑制病毒复制,减轻心肌损伤,但后期无效。也可采用黄芪、牛磺酸、辅酶Q10等中西医结合治疗。现证明多种免疫调解剂治疗有效，如胸腺素、干扰素等。重症患者可使用激素治疗。28护理措施休息与活动急性期应绝对卧床（3个月）恢复期可逐渐增加活动量（6个月）避免剧烈运动或重体力劳动、妊娠（6个月至1年内）29护理措施饮食病情危急期间，宜进清淡易消化流质或半流质饮食，少量多餐，病情稳定后可给予高蛋白、高维生素富于营养的食物，要注意补充富含维生素c的食物。如：鱼、肉、蛋、牛奶等，多吃水果，如山楂、柑橘、苹果、香蕉、西红柿等。30护理措施病情观察密切观察并记录生命体征、尿量、意识、皮肤黏膜的颜色，如出现血压下降、心脏骤停、意识丧失、晕厥应立即报告医生予以处理。观察有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张及水肿肺部湿罗音等心功能不全的表现，准确记录24小时出入量，注意电解质平衡。31护理措施病情观察严密心电监护，监测心率、心律、血压、Sao2的变化，如出现室性心律失常、窦性停搏、和房室传导阻滞，尤其是Ⅱ度Ⅱ型AVB、Ⅲ度AVB，立即报告医生，并积极配合抢救。32护理措施用药护理使用洋地黄者应注意观察有无洋地黄中的表现。使用大剂量的维生素C者应注意保护血管。使用糖皮质激素者，要严密观察血压、观察有无消化性溃疡及穿孔、出血等。33护理措施排泄的护理由于长期卧床、进食少、体虚乏力等原因，易造成排便困难，可根据病情进行饮食指导、按摩腹部，讲解用力排便的危害，必要时根据医嘱予以缓泻剂。34护理措施心理护理焦虑不安型恐惧型无所谓型悲观抑郁型35护理措施阿斯综合征的观察及急救严密观察心电图变化及时发现心律失常，一旦发生，立即予以阿托品、异丙肾。床边紧急实施临时起搏器植入术。术后卧床休息，观察起搏器起搏与感知功能术侧肢体制动，7-25天后自身心率稳定，停止使用起搏器。36护理措施心力衰竭的抢救及护理急性左心衰时取半卧位或端坐位，高流量氧气吸入迅速建立2-3条静脉通路，保证药物及时准确进入严格控制输液的量及滴速，应避免短时间内输入大剂量液体诱发心衰严密观察意识、生命体征、四肢末端皮肤的色泽温度、尿量避免诱发心力衰竭的因素：呼吸道感染、情绪激动、用力排便、饱餐等37健康指导1.休息与活动根据病情安排合理的休息与活动，急性心肌炎3—6个月可考虑恢复部分或全部轻体力工作，6—12月内避免重体力劳动、妊娠。2.饮食高蛋白、高维生素、易消化饮食，补充维生素C食物，促进心肌代谢与修复。3.自我保健与监测教会测量脉率、节律，有异常及时就诊。预后绝大数病人经过适当治疗后能痊愈少数病人在急性期可因严重心律失常、急性心力衰竭或心源性休克而死亡10%--20%的病人形成慢性心肌炎一小部分发展为扩张型心肌病，死亡率高