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急性重症心肌炎一例上海远大心胸医院心内二科赵培欣简要病史◆24岁女性，发热胸闷伴乏力3天。◆3天前受凉后出现一过性高热（39.2℃）胸闷、乏力，气喘，不伴胸痛。◆既往体健，未婚未育。查体◆T37℃P110bpmR25bpmBP98/70mmHg◆神差，双肺呼吸音弱，无明显干湿啰音。心浊音界无明显扩大，无心包摩擦音，HR110bpm，律齐，无明显杂音。腹软，无明显肝脾肿大。双下肢无水肿。物理检查◆心电图：窦速，113bpm，V1-4QS型，V1-4ST↑1-7mm。◆心超：LV舒末前后径43mm，EF49%，各室壁厚度正常，运动幅度轻度减低，心包腔少量液性暗区。◆胸片：右侧胸腔积液。实验室检查◆血WBC及RBC正常，单核细胞比值9.1↑◆心肌酶谱：AST50u/L↑CK600u/L↑CKMB正常CTnI2.32ng/L↑MYO66ng/ml↑，BNP300ng/L。◆CRP0.60mg/L◆电解质：K+3.05mmol/L↓◆肝肾功能在正常范围内入院诊断1急性重症心肌炎2心包积液3胸腔积液4低钾血症治疗经过◆收住CCU病房，心电血压监护，吸氧，卧床。◆抗病毒：5%GS+利巴韦林500mg/ivgtt，qd；抗炎：NS50ml+头孢三嗪2.0/ivgtt，qd；营养心肌：果糖5.0g/ivgtt，bid；5%GS250ml+黄芪30ml/ivgtt，qdVitC3.0g/ivgtt，qd辅酶Q1010mg/po，tid曲美他嗪20mg/po，tid补钾：氯化钾，门冬氨酸钾美治疗经过◆入院次日，精神萎靡，胸闷加重，半卧位亦气喘。◆BP80-100/60-70mmHg，R28次/分，呼吸音弱，双肺湿啰音。心率90-130次/分，可闻奔马律。肝区压痛，肝肋下2cm。双下肢轻度水肿。治疗经过◆心电图变化:1窦速，HR126bpm，肢导低电压，V1-4呈QS型，ST↑2-9mm，V5-6ST↓1-2mm。2室速，HR85bpm，QRS时限0.14s，房室分离。治疗经过复查：◆心肌酶谱：AST125u/L,CK765.7u/L↑CKMB31u/L↑,CTnI:9.78ng/L↑MYO105.4ng/ml↑，BNP4000ng/L↑◆CRP43.23mg/L↑◆血RT：WBC12.5x10*9/L↑，单核细胞10.1x10*9/L↑◆AST125U/L↑,ALT130U/L↑◆动脉血气：PH7.48，PO257mmHg，PCO228mmHg，SO292%治疗经过◆考虑患者病情进展出现心衰，在营养支持，营养心肌等治疗基础上给予激素冲击疗法，静脉注射甲强龙160mgX3天，80mgX3天，40mgX3天，每3天半量递减至口服强的松2.5mg/天后停用。◆利尿：双氢25mg/po，qd；安体舒通20mg/po，qd。◆洛汀新10mg/po，qd。治疗经过◆使用激素2天，胸闷、气喘症状缓解。◆肺部啰音减少，心率100次/分左右，奔马律消失。◆心电图：窦性心律，ST明显回落，V1-2呈QS型，V3呈W型，V4呈Rs型。实验室检查变化病程CKu/LCKMBu/LMYOng/mlCTnIng/mlASTu/LALTu/LBNPng/LWBCX10*9112560011662.3250413009.201126927311059.78125130400012.5112814215521.767668152022.01201417300.63323570816.11213224340.18343326510.2心电图变化入院时次日ST抬高加剧次日室速心电图变化出院ECG用激素3天ECG治疗结果◆住院18天，出院时胸闷气喘症状消失。◆心电图基本恢复正常，胸部CT平扫胸水消失，心脏彩超左室舒末内43mm，LVEF76%。◆心肌酶及肌钙蛋白I，CRP,BNP，肝肾功能均在正常范围内。治疗结果◆院外继续口服洛汀新10mg，qd；倍他乐克25mg，bid；曲美他嗪20mg，tid；辅酶Q1010mg，tid。◆一年内电话随访过2次，心脏彩超提示心房、心室无扩大，EF78%，患者无不适症状。讨论一◆定义：心肌炎是指心肌局限性或弥漫性的炎症病变。◆病因分类：分感染性与非感染性。在感染性心肌炎中以病毒性心肌炎最为常见，多数由柯萨奇B组病毒引起。◆病理机制：病毒直接损害和触发自身免疫反应而引起心肌损害，导致心肌细胞的变性或坏死，有时可累及心包或心内膜。讨论一◆临床诊断：⑴心功能不全、心源性休克或心脑综合征。⑵心脏扩大（X线、超声心动图检查具有表现之一）。⑶心电图：以R波为主的两个或两个以上主要导联ST-T改变持续4天以上伴动态变化，异常Q波，各种心律失常。⑷血清酶学：肌钙蛋白（I或T），肌酸激酶（CK-MB)增高，血沉加快，C反应蛋白增加。讨论一病原学诊断◆确诊指标：自心内膜，心肌，心包（活检，病理）或心包穿刺液检查发现以下之一者可确诊。①分离到病毒；②用病毒核酸探针查到病毒核酸；③特异性病毒抗体阳性。◆参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起。①从咽拭子，粪便，血液中分离出病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清升高或降低4倍以上。②病程早期血中特异性IgM抗体阳性。③用病毒核酸探针患者血中查到病毒核酸。讨论一重症心肌炎：◆病理病变广泛而严重，多呈弥漫性心肌炎，心肌纤维变性坏死。◆症状呈爆发型，起病1~2日内出现心功能不全或突发心源性休克。极度乏力、头晕、烦躁、呕吐、心前区痛或压迫感，有的呼吸困难、大汗淋漓、皮肤湿冷。◆体征面苍、唇绀、四肢凉、指趾发绀、脉弱或摸不到、血压低或测不出；心音钝、心尖部S1几乎听不到，可出现SM、奔马律、心动过速或过缓、或严重心律失常；肺部有啰音，肝常迅速增大，可出现急性左心衰、肺水肿。讨论一该患者确诊依据：◆年轻女性，急性发病。◆爆发起病，2-3日内出现心功能全，极度乏力。心动过速，室速，奔马律；肺部有湿啰音，肝迅速增大，双下肢水肿。◆心电图有ST-T改变，异常Q波。心肌酶谱及心肌坏死标志物的升高。讨论一不足之处：◆未做病原学确诊，是否病毒性心肌炎难以确定。◆未做心肌活检，行病理诊断。讨论二本患迅速康复及预后良好◆除对患者进行休息，抗病毒，营养心肌及利尿等治疗外，及时使用激素可能是该患迅速缓解症状的关键。◆ACEI及β-阻滞剂的长期使用是患者心功能恢复及避免了发展成扩张型心肌病的保证。讨论二◆激素在急性病毒性心肌炎患者的使用存在争议。激素可降低机体免疫反应，减轻心肌水肿，缓解病毒性心肌炎的临床表现。但使用不当则会加重心肌损害，升高死亡率。◆一般主张常规治疗无效者适当选用：如心脏移植前、重症心肌炎时（尤对心源性休克和严重心律失常等）可考虑用糖皮质激素进行短疗程大剂量冲击疗法，有效后维持一段时间，注意患者撤药时不能过急过快，应阶梯式减量，直至撤完。讨论二◆急性危重期可先静脉滴注氢化可的松或用甲泼尼龙冲击疗法静脉滴注连用3d后逐渐减量症状缓解后改口服泼尼松维持疗程2–4周。◆主张用短效激素，早期，足量。不单独使用激素，应在抗病毒，营养心肌，清除自由基，强心、利尿等基础上，联合使用激素。讨论二心力衰竭的治理◆ACEI、β-阻滞剂及利尿剂是心力衰竭的标准治理。◆能明显减轻心脏后负荷，减少氧自由基，减轻纤维蛋白沉积作用，阻止肌球蛋白从α构型向β构型转变，从而保持连接蛋白结构防止扩张型心肌病发生。