急性重症胰腺炎诊治的进展

急性重症胰腺炎诊治的某些进展急性胰腺炎的分类急性轻型胰腺炎(mildacutepancreatitis，MAP)急性重症胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)爆发性胰腺炎(fulminateacutepancreatitis，FAP)急性胰腺炎MAP：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体治疗反应良好。Ranson评分≤3，APACHEII评分≤8分或CT分级为A,B,C级。SAP：具备AP的临床表现和生化改变，且具备下列之一：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿或脓肿）；器官功能衰竭障碍或局部并发症，对液体治疗反应良好。Ranson评分≥3，APACHEII评分≥8分或CT分级为D,E级。暴发性胰腺炎的概念FAP：临床上对SAP患者中病情及其凶险者冠名为：FAP，其定义为SAP患者发病后72h内出现下列之一：肾功能衰竭、呼吸衰竭、休克、凝血功能障碍、剩余碱≤4mmol/L败血症、败血症、全身炎症反应综合症。关于暴发性胰腺炎的概念一度认为救治渺茫、极度凶险液体复苏和非手术治疗都无效的SAP(怎么治疗都治不好)发病凶险、急转直下、常继发ACS，短时内死亡、甚至猝死早期（起病72hr内）死于SIRS引起的MOF、晚期死于感染引起的MOF，后期感染、瘘、出血、迟发性ACS等并发症无法观察到临床全过程SAP发病凶险，进展迅速救治难度大，死亡率高，发病率逐年SAP两个高峰死亡（SIRS期、感染期）早期多脏器功能衰竭后期感染、瘘、出血、迟发性ACS等并发症九十年代初，“个体化治疗方案”SAP死亡率背景1886Senn,1888Fitz首先描写并治疗在内外科治疗徘徊半个世纪肆虐人类五十年(死亡率90~95%±)1960,Wattz全胰切除,治疗出血性胰腺炎,取得成功以外科治疗为主，但死亡率居高不下，费用大。并发症多1990,手术+CT+ICU+营养支持死亡率↓30%±重症急性胰腺炎诊治发展2000.提出多学科协助、个体化治疗模式急性胰腺炎流行病学发病率AP发病率有逐年升高的趋势酒饮量↑诊断技术提高性别：男性＞女性发病年龄：40～60岁（酒精性、胆源性↑）急性胰腺炎死亡率重症AP：死亡率：20～30%严重并发症发生率：25%总死亡率：10%（2～22%）老年人：15～20%青年人：＜10%－治愈者平均费用15万元－不幸者往往是“人才两空”AP的病因比较病因USASwedenIndiaShanghai胆源性32%38.4%49%59.2%酒精性20%31.8%23.6%5.0%特发性18%23.2%16.5%24.4%其他29%6.6%10%11.4%Guidelinesforthemanagementofauctepancreatitis.JGastroenterolHep.2002;17(Suppl):S15-S39急性胰腺炎发病机理胰腺细胞受损释放溶酶体水解酶多种致病因素胰蛋白酶磷脂酶A2弹性蛋白酶激肽释放酶激活细胞毒性的溶血卵磷脂胰腺坏死血管壁弹力纤维溶解胰血管破裂出血与坏死激肽原转为激肽和缓激肽血管扩张通透性增加血液循环淋巴循环免疫功能细胞激发TNF-αβIL-1β、6NOPAF全身脏器损害发病机理SIRS为特征MOF是死亡的重要原因早期胰腺继发感染或胰周坏死器官功能障碍进一步恶化死亡的重要原因中后期临床表现激烈腹痛，极度腹胀腹膜刺激征明显生命体征无法稳定早期出现多脏器功能障碍综合征(MODS)：容量虽补足，脏器功能障碍无好转，呈进行性加重SAP的诊断典型临床表现＋实验室检查SAP:轻症AP＋局部并发症（胰坏死、假性囊肿、脓肿、和/或器官衰竭）警报：1休克症状2体征：3实验室：血Ca2mmol/L,血糖11.2mmol/L,AMS↓↓↓4高AMS腹水APACHEⅡ疾病严重程度评分具有高敏感性和特异性优于其他评分24～48h以内APACHEⅡ≦8,患者多半能存活评分越高，SAP的发生率和病死率越高每天可以测定Ranson重症急性胰腺炎评分标准1.年龄＞55岁2.白细胞＞16000/mm3.血糖＞11.2mmol/L4.LDH＞350iu/L5.AST＞250U/L入院时入院后48h6.血细胞压积下降＞10％7.BUN上升＞1.8mmol/L8.血钙＜2mmol/L9.po2＜60mmHg10.碱剩余＞4mmol/L11.液体分隔＞6LBalthazarCT分级评分系统分级胰腺组织影像学改变积分A级胰腺显示正常0B级胰腺局限性或弥漫性肿大1（包括轮廓不规则、密度不均、胰管扩张、局限性积液）C级B级加胰周的炎性改变2D级除胰腺病变外，胰腺有单发性积液区3E级胰腺或胰周有2个或多个积液积气区4胰腺坏死范围积分：胰腺坏死≤30％，加2分；≤50％，加4分；＞50％，6分。CT判断AP严重程度（CT积分加胰腺坏死积分）分3级：Ⅰ级0～3,ⅡⅢ动态增强CT极具重要价值重症急性胰腺炎时胰腺广泛坏死多发生于疾病后期，即发病后2－3周动态CT：病灶扩大，腹膜后气体FNA：细菌阳性或胰周坏死胰腺坏死的诊断SAP的鉴别诊断胆石症和急性胆囊炎消化性溃疡急性穿孔急性肠梗阻心梗：病史、EKG、SCPK准确评估病情关于SIRS关于MODSIAH关于ACS关于ARDSSIRSSAP早期胰腺坏死局部产生释放过多促炎物质（TNF-α、IL-1α、IL-6）全身炎症反应过度激活，肺、肝脏及肾脏等远离胰腺的器官损伤，形成MODSMODS胰腺坏死，炎症刺激胰周、腹膜后大量渗出循环灌注不足、休克缺氧、代谢障碍炎症反应、严重灌注不足相互作用，呈SIRS组织细胞氧供不足和全身炎症反应容量不足不是FAP脏器功能障碍主要因素细胞因子等炎症介质起重要作用腹腔内高压（IAH）腹腔间隔室综合症（ACS）任何致腹腔容量增加原因均可致IAH,IHA对局部和系统的作用导致多器官功能衰竭（MOF）IAH：盆腹腔严重创伤出血后及肠梗阻正常人IAP:8.6cmH2O(0.26～21.06cmH20)，腹腔高压的识别物理查体是第一步快速、大容量扩容时高度警惕IAHFAP并发的IAH进行分型以决定处理方案腹腔压力梯度上升腹膜后局限性高压腹腔室间隔综合征（ACS）的诊断IAP25cmH2O呼吸频率↑气道峰压↑心排量↓少尿ACS机理剧烈炎症反应→毛细血管渗漏特别是抗休克治疗大量补液后→渗出大量液体积聚于腹腔及腹膜间质ACS机理并不是出现IAH才发生了脏器功能不全ACS加重了组织缺氧和MODS的发生难于逆转IAH程度与病情严重度密切相关ACS临床－1早期IAH主要因素：腹腔内及腹膜后积液腹膜、肠壁和肠系膜水肿胰酶渗出→腹腔神经丛受浸润→肠麻痹、肠腔积液、积气快速大容量扩容ACS的临床－2IAH诱发或加重MODSIAH→膈肌升高→胸腔内压力↑→心输出量↓胸腔内压力↑→呼吸道压↑→肺顺应性↓→肺毛细血管阻力↑→ARDSIAH肾血流→肾小球滤过率↓→少尿或无尿→ARFACS分型Ⅰ型(液体型)：腹腔积液为主，腹腔、肠腔、后腹膜有大量游离液体Ⅱ型(胀气型)：肠麻痹为主，胃肠道积气所致；腹部胀气为主，消化道严重扩张，肠道内、游离腹腔几乎无游离液体Ⅰ型Ⅱ型急性胰腺炎诊治方向？“路在何方”？21世纪……攻克SAP这个“顽固保垒’’---必须走基础与临床相结合、多学科联合协作攻关的方向---是必由之路，充分利用介入技术,降低死亡率和医疗费用急性胰腺炎诊治方向？“路在何方”？早期早期治疗的原则1.内科支持治疗，处理可能并发症2.特异性阻断药物，减轻炎症、坏死及SIRS3.外科手术的作用不大SAP的治疗一般治疗：禁食、胃肠减压、静脉输液（水电酸碱平衡），止痛、抗生素、抑酸等。SAP早期综合治疗补充血容量（液体复苏）纠正低氧血症糖皮质激素的应用缓解腹腔高压早期血滤腹膜透析早期预防性应用抗生素营养支持介入技术在SAP治疗中的作用与地位改善微循环-腹腔A持续灌注SIRS-CRRT、腹腔置管灌洗ABP-ERCP、EST囊肿-ERCP、EUS、CT、US引流坏死腔-EUS.US、CT、内镜、腹腔镜下引流胆道、胰管、十二指肠梗阻-支架引流肠内营养-内镜置管、PEG/PEJ抑酶制剂加贝脂（gabexatemesilate）可预防ERCP后AP，减少AP全身并发症及转手术率，不降低死亡率抗胰腺分泌药物生长抑素及其类似物对AP并发症发生率及死亡率影响，目前临床研究结果不尽一致血小板活化因子拮抗剂（Lexipafant）小规模双盲试验有良好效果，但不作常规推荐应用AP－迄今尚无一种公认的特效治疗药物SAP药物治疗现状如何处理急性胰腺炎有效抑酶1.关于胃肠减压2.关于胆碱能药物3.关于胰腺外分泌抑制药物4.关于禁食和胰腺“休息”理论5.关于胃酸抑制剂对胰腺外分泌的影响SIRS期液体异常分布特点和液体复苏原则及方法SIRSSCLSMODS液体异常分布正平衡+诸多并发症血容锐减快速大量输液体重增加腹压增高加重组织缺氧水肿加重ARDS心功不全盾矛液体正、负平衡预后影响如何补液补充足够液体、以胶体为主实施“负水平衡”纠正水负荷够重治疗毛细血管渗漏综合症纠正电介质紊乱补充足够的维生素和微量元素补充足够热卡，高脂血症限制脂肪乳剂的补充补充血容量－1血液动力学监测:无创血流动力学、CVP及Swan-Ganz导管评价补液量（心脏承受能力）监测尿量/hr、比重及RBC压积(32～34)早期“内烧伤”→短期大量体液丢失，需防治休克，预防多器官组织低灌注损害（液体复苏）补充血容量－2迅速恰当的扩容至关重要补液量＞5～6L/d胶体及血浆代用品占总入量1／3左右甘露醇有保护肾功能及抗氧自由基作用新鲜冰血浆含胰酶抑制剂→能使α2巨球蛋白↑纠正低氧血症早期给与持续正压辅助通气如经过4～6h治疗不改善，尽早上呼吸机吸入低浓度氧(40)呼吸机应“早上早下”关于ARDS的治疗早期大剂量糖皮质激素呼吸机辅助通气，必要时肺泡灌洗纠正心功能不全负水平衡纠正肺组织水肿抗生素的早期预防性应用透过血胰屏障、肠道常见菌有效经验用药应“重拳出击”亚胺培南或头孢三代合并应用甲硝唑尽量动脉插管给药提高胰腺药物浓度防止真菌感染糖皮质激素的应用非特异性治疗方法短期应用减轻SIRS有一定疗效循环不稳及ARDS，小剂量持续给氢可按2mg/kg，维持给药0.16rag／(kg·h)，5～7d注意药物不良反应如何控制全身炎症反应综合症腹腔灌洗血液虑过细胞因子拮抗剂阻断“二次打击”环节SAP的早期并发症均是SIRS的基础上发生的尽早预防和处理SIRS为SAP是否成功的关键所在缓解腹腔高压－1治疗ACS唯一方法（腹腔内引流/腹膜后引流/肠道内减压）B超定位腹腔穿刺置管引流腹腔内和腹膜后游离液体→减容降腹压腹腔灌洗引流液体、稀释酶性渗出，减轻SIRS手术引流充分清除游离腹腔/网膜囊/腹膜后间隙炎性渗液→减容→建立有效的网膜囊和腹膜后间隙灌洗引流系统腹腔高压的预防缩短缺氧时间：辅助通气、合理复苏液体复苏策略中等速率扩容，胶、晶比值为2:1扩容速率控制：血液动力学缓慢缓解扩容达标：2项或以上指标调整液体分布：晶胶比值为1:1；利尿剂或CRRT;负水平衡腹腔高压治疗干预时机：一旦出现腹腔高压，即应当开始干预高压策略：16字方针疏通肠道：灌肠和泻药负水平衡：提高胶体渗透压，减少第三间间隙液体潴留血液滤过：负水和清除IL-6等外科干预：单腔穿刺引流液性渗出；开腹手术缓解腹腔高压（ACSⅠ型）早期经腹腔给予腹腔冲洗、引流，IAP↓→SIRS↓手术减压:充分敞开腹腔(肠外营养3升袋缝合于腹壁切口,缓解后关闭腹腔)减压引流灌洗缓解腹腔高压(ACS-Ⅱ型)促进胃肠蠕动，降低腹内压，减少细菌过量繁殖，保护胃肠道屏障功能，减少细菌及内毒素移位禁食、胃肠减压，抑制胰液分泌（H2