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2017WSES骨盆骨折急救处理指南引言骨盆损伤是创伤救治中最为复杂的外伤之一，约占骨骼损伤的3%。骨盆骨折的患者通常较为年轻，有较高的ISS评分（ISS25-48）。因为大量失血及相关的损伤，骨盆骨折患者的死亡率仍然较高，尤其是在血流动力学不稳定时。对此，多学科团队处理复苏、控制出血以及尤其是受伤后1h以内的骨科处理至关重要，需要“24/7”运作模式的创伤外科医师、骨科医师、放射介入医师、麻醉医师、ICU医师、泌尿外科医师等团队通力合作。受伤机制•骨盆骨折-高能量损伤交通事故损伤高处坠落损伤•10-15%的骨盆骨折患者被送到急诊室时表现为休克，这部分患者死亡率高达32%，死亡原因主要是不能控制的出血以及患者生理耗竭。骨盆解剖与出血来源•骨盆骨折出血80%为静脉来源，20%为动脉来源。主要受到损伤的静脉包括骶前静脉和前膀胱静脉，主要受到损伤的动脉则是髂内动脉前支、前方的会阴动脉及闭孔动脉、后方的臀上动脉及髂外侧动脉。其他的出血则包括骨折来源。病理生理对严重创伤和出血患者的处理中，最基本的是早期评估和纠正创伤性凝血病。对于大出血患者应执行大量输血方案。血流动力学不稳定定义为收缩压90mmHg，心率120次/分，并存在皮肤血管收缩的证据（湿冷、毛细血管充盈减少），患者意识水平改变和（或）呼吸急促。建议：面罩吸氧≥11L/minVIIa）。1．骨盆骨折合并血流动力学不稳定者需尽快开始液体治疗，优选上肢的外周静脉通路2~3条，条件允许时可考虑颈内/锁骨下静脉置管。初始应用晶体液治疗，如果合并重型颅脑损伤（格拉斯哥昏迷评分≤8分），避免选用低渗溶液如乳酸林格氏液。如果应用人工胶体液，建议在其处方剂量范围之内，并警惕对凝血功能和肾损伤的影响。及时输注红细胞悬液，维持血红蛋白为70~90g/L。2.对于需要手术或者放射介入治疗止血的患者，建议未控制出血前将收缩压控制在80~90mmHg，直至确定性止血后进行充分的复苏。如果合并重型颅脑损伤，建议将平均动脉压维持在80mmHg以上，并尽最快的速度完成确定性止血。对液体复苏无效的患者，使用缩血管药物来维持目标的动脉血压。对于心功能不全的患者，可使用正性肌力药物。损伤控制复苏3.对于大出血患者应尽早（伤后3h内）使用氨甲环酸针，首剂1g经静脉微泵给药（持续大于10min），后续1g持续静脉输注超过8h。建议在创伤复苏单元储备氨甲环酸针，有条件的地区可以考虑在救护车中即开始使用。4．推荐早期采取综合措施减少体热丢失，对输注的液体进行加温(晶体液加温至39℃），以维持正常的体温。5．积极纠正代谢性酸中毒。动态监测血乳酸或碱缺失水平，是评估出血和休克程度的敏感指标。常规监测血浆离子钙水平，并维持在正常范围。6．常规和动态监测凝血功能，建议开展血栓弹力图检查，积极防治创伤性凝血病。对于大出血的患者，推荐早期应用血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原。血浆纤维蛋白原水平≤1.5-2.0g/L或血栓弹力图提示纤维蛋白原功能低下，予以输注纤维蛋白原或冷沉淀，起始剂量纤维蛋白原为3-4g，冷沉淀为50mg/kg。输注血小板以维持血小板计数大于50×109/L，对于持续出血和/或创伤性脑损伤者，建议将血小板计数维持在100×109/L以上，输注的起始剂量为4-8单位血小板。对于严重大出血的患者，有较多研究建议输注红细胞:血浆:血小板的比例达到1:1:1，至少血浆:红细胞达到1:2，但对于没有大出血者使用过多血浆反而增加脏器功能不全的几率。建议医院建立大量输血治疗预案（massivetransfusionprotocol，MTP），确保能够及时输注血液制品。7.对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，可考虑使用基因重组的活化VII因子（rFVIIa）骨盆骨折分类•前后挤压损伤（APC）不稳定骨盆容量增大出血多骨盆骨折分类•侧方挤压损伤（LC）稳定骨盆容积变化不大出血少骨盆骨折分类•垂直剪切损伤（VS）不稳定骨盆容积增大出血多WSES骨盆骨折分类A.轻度（WSESI级）血流动力学以及骨盆环均稳定的损伤。B.中度（WSESII、III级）血流动力学稳定但骨盆环不稳定的损伤。C.重度（WSESIV级）血流动力学不稳定的损伤，不管骨盆环是否稳定。诊断1.为改善预后，应尽量缩短血流动力学不稳定骨盆骨折患者到达急诊室后至确切止血的时间（Grade2A）。2.血清乳酸以及碱缺失可以作为评估创伤失血性休克严重程度以及监测复苏反应的敏感诊断指标（Grade1B）。3.对于血流动力学及骨盆环均不稳定的骨盆损伤，均推荐在急诊室进行骨盆平片以及E-FAST检查以发现需要早期骨盆固定、早期血管造影、快速复位及剖腹探查的损伤（Grade1B）。4.骨盆损伤但血流动力学稳定的患者，应该进一步行诊断性CT增强扫描以排除骨盆出血（Grade1B）。5.骨骼CT三维重建可减少有创操作时软组织损伤，降低外科固定后出现神经功能障碍的风险，减少手术时间以及射线暴露（Grade1B）。6.如果存在会阴部血肿以及骨盆平片提示骨盆毁损，推荐行逆行尿道造影和（或）逆行尿道膀胱造影（Grade1B）。7.如果高度怀疑直肠损伤，必须行会阴检查以及直肠指检（Grade1B）。8.如果直肠指检阳性，推荐行直肠镜检查（Grade1C）。治疗原则骨盆损伤正确的处理原则是：①控制出血；②稳定血流动力学状态；③纠正凝血功能障碍；④恢复骨盆环的完整性与稳定性；⑤预防并发症；⑥确定性骨盆稳定治疗。如何控制出血？骨盆容积改变Cylinder:4/3πr3???Bestestimatedbyahemi-ellipticalsphere(Stoveretal,JTrauma,2006)切记•尽早恢复骨盆的容积是控制出血的最基本和最有效措施控制出血•恢复骨盆容积1床单捆绑2骨盆捆绑带3外固定架（C形钳）固定•血管造影和栓塞•剖腹探查•骨盆填塞止血→床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法床单捆绑法•Supine•2“Wrappers”•Placement•Apply•“Clamper”•30Seconds1234Routtetal,JOT,2002床单捆绑法床单捆绑法骨盆固定带固定骨盆固定带固定骨盆固定带固定外固定架固定→→耗费时间C形钳固定•快速(5~10min)•简便•适合急救应用→→骨盆带在血流动力学不稳定骨盆骨折中的作用1.在早期复苏阶段，推荐使用无创骨盆外压迫作为早期稳定骨盆及减少骨盆出血的策略（Grade1A）。2.对于控制骨盆出血，骨盆带较布单包裹更有效（Grade1C）。3.只要生理情况容许，应尽早移除无创骨盆外压迫装置；如果有指征，应该更换为骨盆支架外固定或者更彻底的骨盆内固定手术治疗（Grade1B）。4.对于孕妇以及老年人，使用骨盆带进行固定应更加谨慎（Grade2A）。5.使用骨盆带的患者，尽可能早的将患者移离脊柱固定板，以减少皮肤压疮（Grade1A）。复苏性主动脉球囊阻断术（REBOA）在血流动力学不稳定骨盆骨折中的作用1.在严重大出血对复苏无反应的极端情况下，采取复苏性开胸以钳闭主动脉是一种临时控制出血的紧急措施（Grade1A）。2.REBOA是一种有效替代主动脉钳闭的革新技术（Grade2B）。3.对于血流动力学不稳定而可疑为骨盆出血的患者（收缩压90mmHg或者对直接输注血制品无反应），应考虑在III区实施REBOA，以桥接后续的确定性治疗（Grade2B）。4.严重创伤可疑为骨盆损伤的患者，经股动脉导入器建立的动脉通路可作为最终实施REBOA的第一步（Grade2C）。5.在考虑减少阻断时间和缺血性损伤时，可使用部分REBOA和（或）间断REBOA（Grade2C）。腹膜外骨盆填塞在血流动力学不稳定骨盆骨折中的作用1.对于骨盆骨折相关的血流动力学不稳定的患者，都应考虑进行腹膜外填塞，尤其是不具备血管造影的医院（Grade1C）。2.对于骨盆环毁损出血导致的低血压患者，直接腹膜外填塞是一种有效的外科早期止血策略（Grade1B）。3.应将腹膜外骨盆填塞与其他骨盆稳定策略结合起来使用，以期最大化控制出血（Grade2A）。4.对于骨盆骨折相关的血流动力学不稳定的患者，在行血管造影栓塞后仍持续出血时，都应考虑进行腹膜外填塞（Grade2A）。5.对于需要行C形钳骨盆外固定的血流动力学不稳定的患者，腹膜外填塞是一种有效的控制出血策略（Grade2A）。骨盆外固定在血流动力学不稳定骨盆骨折中的作用1.对于血流动力学不稳定的骨盆环毁损的患者，骨盆外固定起着临时稳固骨盆环的作用，是早期辅助控制其出血的策略（Grade1A）。2.骨盆外固定是腹膜外填塞的一项必要辅助措施，以便为实现有效填塞提供一个稳定的反向压力（Grade2A）。3.骨盆前环支架外固定可以为APCⅡ/Ⅲ级以及LCⅡ/Ⅲ级损伤提供临时稳定。垂直剪切损伤伴骶髂关节毁损可以通过C形钳固定后环从而控制出血（Grade2A）。4.对于粉碎性骶骨骨折、髂骨翼骨折以及LC类型的骨盆环毁损者，禁忌使用骨盆C形钳固定(Grade2B)。血管造影/栓塞在血流动力学不稳定骨盆骨折中的作用1.血管栓塞对于动脉来源的腹膜后骨盆出血来说是一项有效的控制出血的策略（Grade1A）。2.CT扫描发现动脉造影剂在骨盆处出现外溢，以及出现骨盆血肿，是进行血管栓塞最重要的预测指征（Grade1C）。3.在实施骨盆固定、进行了积极的止血复苏以及排除骨盆以外的出血来源后，患者仍然持续血流动力学不稳定或者存在持续出血的证据时，应该考虑进行血管造影/栓塞（Grade2A）。4.无论血流动力学情况如何，如果CT扫描发现造影剂在骨盆处外渗，实施血管造影/栓塞可使患者获益（Grade2A）。5.排除骨盆以外的出血来源后，骨盆骨折患者虽已行血管造影/栓塞，但是仍存在持续出血的征象，应该考虑再次行骨盆血管造影/栓塞（Grade2B）。6.老年骨盆骨折患者，无论血流动力学状态如何均应该考虑动脉造影/栓塞（Grade2C）。骨盆环损伤实施确定性手术固定的指征1.骨盆后环的不稳定是需要进行解剖复位和进行稳定的内固定手术的指征。典型的需要手术干预的损伤类型包括旋转不稳定（APC-II，LC-II）和（或）垂直不稳定（APC-III,LC-III,VS,CM）的骨盆环毁损（Grade2A）。2.一些侧方受压型伴旋转不稳定(LC-II,L-III)的骨折患者，可以从联合使用临时骨盆外固定和骨盆后环固定中受益（Grade2A）。3.耻骨联合钢板固定是骨盆前环固定“翻书样”骨折（耻骨联合分离2.5cm）的代表性方法(APC-II,APC-III)[Grade1A]。4.骨盆后环固定技术目前还存在争议，具体决策主要取决于主刀医师。脊柱骨盆固定可以使垂直不稳定的骶骨骨折的患者即刻获得承重（Grade2C）。5.对于血流动力学与骨盆环均稳定、没有其他需要紧急处理的损伤以及CT提示阴性，则可以直接进行确定性固定手术（Grade2B）。进行确定性骨盆内固定的最佳时间窗1.血流动力学不稳定以及凝血功能障碍的患者（在极端状态）在进行确定性骨盆骨折固定之前应复苏成功（Grade1B）。2.血流动力学稳定以及“临界状态”的患者可以安全地在伤后24h内进行早期确定性骨盆骨折固定手术（Grade2A）。3.对于生理功能严重紊乱的多发伤患者，应该推迟进行确定性骨盆骨折固定手术，至少应推迟至受伤4天以后（Grade2A）。总结•骨盆容积增大的骨盆骨折多伴有大出血•控制出血是恢复血液动力学稳定的重要措施•首先恢复骨盆环的容积是控制出血的第一步•动脉血管栓塞可控制动脉出血•对于静脉出血和骨折端出血无效Thanksforyourattention