直立倾斜试验

TCD倾斜试验北京大学第一医院神经内科李凡倾斜试验类型•直立倾斜或称头高位倾斜试验（head-uprighttilt,HUT）头低位倾斜试验（head-downtilt,HDT）•也可分为非药物诱导及结合药物诱导两种类型。HUT方法•基础倾斜试验•药物激发倾斜试验•异丙肾上腺素、硝酸甘油、肾上腺素、ATP等HUT要求•环境安静、光线暗淡、室温适宜；•倾斜床要有脚踏板、护栏，胸膝关节处有固定带，能平稳、迅速倾斜和放平；•试验前患者禁食一夜或4h，国内要求若为首次试验，应停用心血管活性药物5个半衰期以上；•受试前，静脉不置管情况下平卧至少5min，静脉置管情况下平卧至少20min;•若用异丙肾上腺素则需建立静脉通道。BendittDG,etal.Tilttabletestingforassessingsyncope.AmCollCardiol.1996,28:263-275.中华心血管杂志编委会倾斜试验对策专题组。倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议。中华心血管病杂志。1998,26:325-327.BrignoleM,etal.Taskforceonsyncope.EuropeanSocietyofCardiologyGuidelinesonmanagement(diagnosisandtreatment)ofsyncope—update2004.Europace,2004,6:467-537.•倾斜角度：60°－80°•倾斜时程：基础试验阶段30-45min（ACC）20-45min（ESC）药物激发试验时程15-20min（ESC）•激发药物：异丙肾上腺素、硝酸甘油TCD连续监测双侧MCAHUT在神经科的应用：适应症1.任何直立不耐受症状，尤其是无客观体检体征及器质性心脏病证据者。常用作晕厥/晕厥前常规检查程序。主要用于：1）评价难以解释的反复摔倒/晕倒；2）评价反复头晕、晕厥前症状；3）评价周围神经病或中枢神经系统变性病等所致自主神经功能障碍。2.脑血流自身调节功能评估。HUT禁忌症•主动脉瓣狭窄或左室流出道严重阻塞；•严重二尖瓣狭窄、冠状动脉近端狭窄及脑血管狭窄的晕厥患者；•妊娠；•患者拒绝。HUT安全性•头部箍痛感。•血流动力学改变，如与直立性不耐受有关的低血压、心动过速、心动过缓、晕厥或晕厥前症状（包括恶心、呕吐、心慌、眼前发黑等）。•通常是安全的，但偶有冠脉痉挛、胸痛、高血压危象、快速性心律失常等发生。•极少情况下可发生一些严重反应如心脏停搏、室性心律失常、心房颤动或房室传导阻滞，甚至需要进行心肺复苏。直立不耐受（orthostaticintolerance,OI）•定义：指因直立而发生的一系列症状,平卧后症状可以缓解。•分类–血管迷走性晕厥(vasovagalsyncope,VVS)–体位性心动过速综合征(posturaltachycardiasyndrome,POTS)–直立性低血压（orthostatichypotension,OH）HUT正常生理基础卧位→立位重力500-1000ml血液胸腔→腹腔和下肢SV↓→CO↓约20%心、肺、颈动脉窦、主动脉弓等处压力感受器兴奋交感神经系统↑副交感神经系统↓TPR↑HR↑→CO↑Bloodpressure=CO×TPRCO=SV×HR延髓中枢兴奋HUT反应模式•正常：HR↑约10－15bpm，DBP↑约10mmHg，SBP变化小•直立性低血压（Orthostatichypotension,OH）：SBP↓≥20mmHg，DBP↓≥10mmHg•体位性心动过速综合征（PosturalOrthostaticTachycardiaSyndrome,POTS）：在体位变为站立或HUT时,10min内心率增加≥30bpm,或者心率≥120bpm并伴有持续的体位直立性症状,血压下降20/10mmHg。•神经心源性晕厥：常10分钟以后突然出现症状性血压下降，常同时伴有心动过缓。Thulesius诊断与分类法•Ⅰ型（交感神经紧张性增高反应）：BP↑,HR↑•Ⅱ型（交感神经紧张性低血压）：非神经源性直立性低血压力，BP↓,HR↑,ΔHR10bpm•Ⅱa型（非交感神经紧张性低血压）：神经源性直立性低血压，BP↓,HR无改变（ΔHR10bpm）•Ⅲ型（血管迷走神经反应）：BP↓,HR↓直立性低血压的HUT表现直立性低血压的病因学分类（ESCguideline,2004）•自主神经功能不全–原发性：PAF、MSA、PD伴AF–继发性：DN、AN•药物或酒精引起的OH•容量不足：出血、呕吐、Addison病等神经源性直立性低血压判断标准(ThulesiusⅡa型)•卧位→直立位，3min内SBP↓≥20mmHg,和/或DBP↓≥10mmHgHR无变化（ΔHR10bpm）根据病理生理机制的OH新的分类方法（B.M.T,Deegan,etal,2007）•1.动脉功能不全型•2.静脉功能不全型•3.混合型Bloodpressure=CO×TPR动脉功能不全型Bloodpressure=CO×TPR见于自主神经病变刘XX，系统性红斑狼疮，高血压，拜新同静脉功能不全型Bloodpressure=CO×TPR见于药物、低血容量、静脉瓣功能不全李XX，男，44岁，小肠肿瘤，周围神经病变，站立后头晕1年。高血压，服用非洛地平、氯沙坦钾/氢氯噻嗪，卡维地络倾斜后16分钟，诉头晕倾斜后16分30秒倾斜后17分钟，恢复平卧后混合型Bloodpressure=CO×TPR王XX，女，54岁，站立后头晕1年余倾斜前倾斜后即刻倾斜后5分钟倾斜后6分钟，诉头晕，视物不清平卧后血管迷走性晕厥的HUT表现血管迷走性晕厥（Vasovagalsyncope,VVS）•病生理：由于神经体液调节障碍，直立后下肢静脉血液潴留过多，回心血量减少，使得交感神经张力持续增高，导致心室收缩力显著增加，过度刺激左心室后下壁的压力感受器（一种无髓鞘的C神经纤维），结果诱发Bezold-Jarisch反射，使迷走神经张力增高，反馈性地抑制交感神经，在二者平衡中迷走张力占优势。血管迷走性晕厥（Vasovagalsyncope,VVS）判断标准•血压下降（收缩压80mmHg和/或舒张压50mmHg，或平均动脉压下降25%）•心率减慢（窦性心动过缓50bpm，窦性停搏代以交界性逸搏心律，一过性二度或以上房室传导阻滞或3s心脏停搏）•患者出现接近晕厥（面色苍白、胸闷出汗、听力减退，反应迟钝、黑朦）或晕厥症状血管迷走性晕厥VASISclassification,1992，基于晕厥期表现•Type1混合型–最常见–HR40次时间10s•Type2A,心脏抑制型不伴窦性停搏–HR40次时间10s–心脏停搏3s–血压下降先于心率下降•Type2B,心脏抑制型伴窦性停搏、–心脏停搏3s–血压下降先于/同时于心率下降•Type3单纯血管抑制型–心率下降不超过10%平卧乔XX，男，36岁，直立后头晕伴发作性嗜睡3年直立过程中直立15分钟，头晕、大汗，要求平卧放平过程中放平过程中放平后放平后放平后放平后放平后VASISclassification：混合型体位性心动过速综合征（POTS）•定义：直立位10min内持续的心率增加30bpm以上或心率增加到120bpm以上，并出现直立不耐受症状，而无明显的直立性低血压。•女性多见（4:1），相对年轻（15-50岁）CarewS,etal.Areviewofposturalorthostatictachycardiasyndrome.Europace,2009,11:18-25.POTS病生理•自主神经功能障碍：50%发汗试验异常；10-15%神经节乙酰胆碱受体抗体；肌肉交感神经活性增高；•肾上腺素水平增高：29%立位NA600pg/ml•低血容量•基因突变：编码NA转运蛋白的基因脑血流自主调节功能CerebralAutoregulation脑血流自主调节（cerebralautoregulation,CA）定义：尽管脑灌注压发生改变，但脑血流维持相对稳定的能力。•脑血流自主调节的解剖学基础•脑血流自主调节的生理学过程•脑血流自主调节的病生理意义EdvinssonL,HammelE:Perivascularnervesinbrainvessels,inEdvinnsonL,KrauseDN,(eds):Cerebralbloodflowandmetabolism.Philadelphia,PA:LippincottWilliams&Wilkins,2002,pp43-67神经血管单位（TheNeurovascularUnit）LarsenFS,OlsenKS,HansenBA,etal:TranscranialDopplerisvalidfordeterminationofthelowerlimitofcerebralbloodflowautoregulation.Stroke25:1994•1.肌调节机制（myogenic）•2.代谢性机制（metabolic）•3.神经调节机制（neurogenic）•4.内皮调节机制（endothelial）脑血流自主调节的主要机制PaulsonOB,StrandgaardS,EdvinssonL:Cerebralautoregulation.CerebrovascBrainMetabRev2:161-19281990AndresenJ,ShafiNI,BryanRM:Endothelialinfluencesoncerebrovasculartone.JApplPhysiol100:318-32782006生理机制不同病理意义不同•静态调节：渐变–对脑灌注压稳态改变的反应–符合经典血流压力曲线规律•动态调节：突变–对脑灌注压快速改变的反应–可通过实时监测对其进行评价–神经调节作用更突出静态调节与动态调节（staticanddynamicautoregulation）SercombeR,LacombeP,AubineauP,etal:Isthereanactivemechanismlimitingtheinfluenceofthesympatheticsystemonthecerebralvascularbed?Evidenceforvasomotorescapefromsympatheticstimulationintherabbit.BrainRes164:81-10281979血压变化频率不同血流调节机制不同•脑血流速度的低频波动先于心动周期及血压的低频波动•脑血流速度的高频波动与心动周期和血压高频波动同步•脑血流速度变化频率在0.07-0.3HZ时脑血流速度和血压变化相关性更强•直立早期一过性脑血流下降：高频改变所致动态调节：频率依赖性自主调节功能（Frequency-DependentAutoregulation）CencettiS,LagiA,CiprianiM,etal:Autonomiccontrolofthecerebralcirculationduringnormalandimpairedperipheralcirculatorycontrol.Heart82:365-37281999ZhangR,ZuckermanJH,GillerCA,etal:Transferfunctionanalysisofdynamiccerebralautoregulationinhumans.AmJPhysiolHeartCircPhysiol274:H233-H24181998CA测定方法静态方法动态方法：下肢束带法、Valsalva、倾斜试验、传递函数法CO2反应性（vasomotorreactivity）方法：患者需要憋气30秒，至少24秒。憋气后4秒钟连续测量MFVBHI0.69提示脑小血管反应性差Theend!Thanks!