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创建国家慢病示范区高危人群干预及慢病患者自我管理卫生系统相关工作要求一、慢病患者自我管理二、35岁以上首诊血压三、社区高危人群干预管理四、单位职工体检患者自我管理考核方式听取汇报现场走访一、慢病患者自我管理验收考核：1、查看现场活动记录签到名单、活动记录、宣传资料、海报、活动现场海报、照片或录像等；关注每次小组活动的日期、参加人员的数量、活动的具体安排、是否有社区医生指导等。2、现场观摩考评一场自我管理小组的活动；一、慢病患者自我管理3、现场走访2-3名自我管理小组组长了解小组长对该工作的组织协调情况存在的问题等；4、现场走访3-5名自我管理小组的成员患者（或家属）了解他们对参加该活动的体会、需求了解存在的问题及可能的原因。“患者自我管理”的定义患者自我管理：以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命。•自我管理理念源自于心理行为理论范畴。患者自我管理以提高慢性病患者健康生活质量、延长寿命为初衷，通过系列培训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。•1970‘s：ThomasCreer“AsthmaSelfCare”一、慢病患者自我管理一、第一次课程培训流程1、主持人自我介绍2、参训人员自我介绍3、选举：组长1人，副组长1人。4、选择伙伴5、宣布组员职责：6、介绍健康问题7、分析原因8、提出需求9、发放膳食、运动记录表、用药记录表10、填写慢病自我管理评估表11、小结.一、慢病患者自我管理第二到六次培训流程1、主持人回顾上周的培训内容，介绍本期培训安排。2、参训人员自我介绍上周制定计划的实施情况，重点介绍生活方式做了哪些改变？有何体会？执行过程中有什么困难？3、分析未按计划完成任务的原因，由参训人员逐一分析，并提出解决的办法，请组长用大白纸记录。4、技能培训（合理膳食、科学运动、高血压、糖尿病患者的药物选择、老年人口腔保健、中医辨识及健康指导）。5、对上一周的膳食、运动和用药记录表逐一点评，纠正错误的记录方式方法，再次发放本周膳食、运动和用药记录表，目的在于提高患者合理膳食、科学运动和规范服药的健康意识。6、小结本次培训内容，提问并答疑，宣布下次活动的时间、内容（计划执行情况、相互交流经验、培训的内容——技能）。第二次活动主题——合理膳食（一）概述第一句话叫做一、二、三、四、五，第二句话叫做红、黄、绿、白、黑。“一”是每天1袋牛奶，内含250毫克钙。“二”是每顿摄入主食2两(100克)“三”是每日进食高蛋白食物3份“四”是指四句话：有粗有细(粗细粮搭配)，不甜不咸(食盐每日6—7克)，三四五顿(总量控制，多次进餐)，七八分饱。“五”是指每日500克蔬菜及水果。“红”是指是一天一个西红柿“黄”指黄色蔬菜“绿”是指茶叶“白”是燕麦粉、燕麦片。“黑”是黑木耳（二）糖尿病患者饮食疗法1、为什么糖尿病患者要实行饮食疗法？2、糖尿病患者如何进行饮食疗法？2.1量—每顿只吃八分饱2.2质—饮食结构合理搭配2.3平衡—把握好营养配比，安排好一日三餐第三次活动主题——科学运动（一）概述步行是世界上最好的运动，倡导日行一万步。什么叫“三”？指最好一次3公里30分钟以上。此外，老年人要注意3个半分钟，3个半小时。什么叫“五”呢？一个星期最少运动5次。什么叫“七”呢？就是指适量运动，就是运动到年龄加心跳等于170。（二）高血压患者进行运动的注意事项（三）养成科学运动习惯，控制血糖值第四次活动主题——高血压、糖尿病患者的药物选择（一）高血压1、高血压药物治疗基本原则2、降压药的降压机制和选择3、降压药的副作用（二）糖尿病1、糖尿病患者切忌中断治疗。2、患者从什么时候开始使用药物治疗？3、糖尿病患者药物选择第五次活动主题——老年人口腔保健（一）老年人常见口腔疾病（二）口腔疾病对老年人的危害（三）为什么口腔疾病患病率如此高？（四）中老年人日常该怎样进行口腔保健?第六次活动主题——中医辨识及健康指导（一）阳虚体质体质特征及养生法（二）阴虚体质体质特征及养生法（三）气虚体质体质特征及养生法（四）痰湿体质体质特征及养生法（五）湿热体质体质特征及养生法（六）气郁体质体质特征及养生法（七）血瘀体质体质特征及养生法（八）特禀体质体质特征及养生法膳食记录表千步当量表升糖指数表各乡镇、街道慢病组我小组建立要求及注意事项1、建立数量：每个乡镇、街道自我小组建立数量至少为辖区村（社区）总数的30％以上（例如：辖区有10个村、社区，那么至少就应该建立3个自我管理小组）。2、活动开展次数：各乡镇、街道至少有1个小组要开展6次自我管理活动，其余小组开展3-5次自我管理活动。3、签到册上注意必须本人签，不能出现前后签到人字迹不符，每次活动可出现缺席1-2人和增加1-2人的情况。4、活动记录的人可更换，但要注意字迹。5、活动照片不能出现千篇一律，不能用健康知识讲座等照片，按照前面提供的模版照片布置摄取。6、资料形成时间：慢病自我管理资料形成时间务必在2012年3月15日至6月30日之间。自我管理小组资料组卷要求1、分村分小组进行组卷；2、按照文件档案管理要求进行归档，要有卷类目录，卷类备考表。3、对于开展完6次活动的小组，按照活动开展计划、活动签到册、活动记录、活动照片、活动膳食记录表、活动运动记录表1次活动装完再装第2次活动资料逐一组卷；活动评估表在所有活动资料装完后放在最后再装订成册。4、对于开展3-5次活动的小组可以分次将活动资料归到一起暂不装订成册。二、35岁以上人群首诊血压检查方式：1、查阅统计资料。2、根据统计资料在辖区医疗机构随机抽取核查首诊血压测量率。3、时间要求：2011年7月1日至2012年6月30日之间。4、要求：35岁以上首诊血压测量率达98％以上。三、社区高危人群干预管理检查方式：1、在辖区乡镇卫生院、社区卫生服务中心检查高危人群相关干预记录资料。2、在示范社区（城区）查看相关高危人群干预记录资料。3、在示范单位（城区）查看相关高危人群干预记录资料。三、社区高危人群干预管理高危人群定义：慢性病高风险人群为具有以下特征之一者：（1）血压水平为130-139/85-89mmHg；（2）现在吸烟者；（3）空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；（4）血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L（5）男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm,BMI≥24。三、社区高危人群干预管理管理要求：1、对检出的高危人群进行登记造册，对管理的高危人群建立人员信息花名册。2、利用社区门诊、上门随访等，给予个体化生活方式的指导，开具健康教育处方，进行高危因素干预。3、高血压高危人群每半年至少测量一次血压，糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。4、定期进行高危因素评估，每半年至少开展一次指导并有记录。5、资料形成时间：统一在2011年7月1日至2012年6月30日之间。四、单位职工体检资料如本单位近两年（2010年7月1日至2012年6月30之间）开展了职工健康体检的可将体检佐证资料（体检通知、结果汇总或拨款凭证等）交到县总工会，以备示范区创建验收。县总工会电话：52210653要上交疾控资料清单1、慢病自我管理统计表，慢病自我管理小组活动资料交县疾控慢病科审核。2、35岁以上首诊血压测量统计表。3、高危人群干预花名册。时间：2012年8月31日前。