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除颤仪重症医学科张景超2013.8.5目的•通过电除颤,纠正、治疗心律失常,恢复窦性心律心脏电除颤术的原理利用外加的高能量的脉冲电流，在瞬间通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间内同时除极，从而抑制异位兴奋性，造成心脏短暂的电活动停止，消除折返途径，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律、恢复窦性心律的治疗过程。定义心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。包括电复律和电除颤。电复律电除颤用于转复各种快速心律用于消除心室颤动心脏同步电复律常用于房颤,房扑或药物无效且伴有血流动力学障碍的室上速或室速。应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。•心脏电除颤是指应用瞬间高能电脉冲对心脏紧急非同步电击,是治疗室扑和室颤的最有效方法，为转复威胁生命的严重心律失常，称为紧急电复律。电复律的进展•1774年，心脏电复律技术产生。•1775年，Abelard实验研究发现鸟可以电击而死亡，再电击又可飞走。•1889年provost证实狗室颤能被电击而复跳。•1947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生。•1956年到60年代德国医生朱尔（ZOLL）证明电击还可以用于室颤以外的其他心律失常。•80年代以后被认为电除颤是终止室颤的最有效的方法。相关资料：室颤和除颤室颤：引起心脏突然停跳的一种心律失常室颤：无作用的心脏颤动------无血液流动室颤治疗：唯一方法------除颤除颤成功：每耽误一分钟都会减少成功机会近代除颤观点•建议早期除颤，理由是电除颤的时机是治疗室颤的决定因素，每延迟一分钟，复苏成功率下降7～10%。•推荐电除颤的时机：发现心跳骤停或室颤2分钟内立即除颤，疗效最佳。并建议对心脏骤停者使用电击除颤，院外5分钟内院内3分钟内完成。尽早电除颤理由①引起心跳骤停最常见的致命心律失常是室颤，在发生心跳骤停的患者中约80％为室颤；②室颤最有效的治疗是电除颤；③发生室颤的抢救黄金时间段是发病后的最初4分钟，在4分钟以内实施有效的除颤治疗，转复率可达80%以上，除颤成功的可能性随着时间的流逝而减少或消失除颤每延迟1分钟成功率将下降7%~10%;④室颤可能在数分钟内转为心脏停止。因此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。•室颤是电击除颤的绝对指征和最关键的抢救措施之一。但现实中却有95%的心脏性猝死病人最终死亡，提倡普及公众除颤，所有需要承担CPR的急救人员，均应接受除颤器的操作培训。时间就是生命•心跳停止3秒钟----黑朦•心跳停止5-10秒钟----晕厥•心跳停止15秒钟----昏厥或抽搐•心跳停止45秒钟----瞳孔散大•心跳停止1-2分钟----瞳孔固定•心跳停止4-5分钟----大脑细胞不可逆损害CPR存活率•4分钟以内50％•4～6分钟开始10％•6分钟以后4％•10分钟以上？！≈0•就•时间生命••是CPR/AED孰先孰后？根据放电形式可分为交流与直流电转复•⑴交流电转复：由于难以控制发放电量反易损伤心脏目前已不采用。•⑵直流电转复：先向除颤器内的高压电容器充血，储存安全剂量的最大电能（一般当400焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。由于其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步•⑴同步电复律：利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50～200焦耳。•⑵非同步电复律：无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200～400焦耳。根据电流脉冲通过心脏的方向：单相波除颤仪双相波除颤仪单向波形除颤仪能量选择从0到360J,根据病人年龄，体重调节选择不同能量。双向波形除颤仪能量选择为0到200J,比单向波形除颤仪更加安全有效，故现在临床多已使用双向波形除颤仪。单相除颤电流方向图单相波除颤仪缺点：除颤需要的能量水平比较高，电流峰值比较大，对心肌功能可能造成一定程度的损伤对人体经胸阻抗的变化没有自动调节功能，特别是对高经胸阻抗者除颤效果不佳双相除颤电流方向图双相波除颤仪优点：随经胸阻抗而变化，首次电击成功率高选择的能量较小，电流峰值较低或相对“恒定”对心肌功能的损伤轻微•电流和能量明显低于单相波除颤器•大大降低了心肌损伤•对长时间突发心脏骤停具有特别优越的疗效•对幸存者的神经影响更小（脑损伤小）•房颤治疗效果显著经胸电阻抗电复律是要求有足量电流通过心脏，而经胸电阻抗则决定电流的大小。决定经胸电阻抗的因素包括：能量选择、电极板大小、除颤仪电极板与皮肤的结合物、电击次数和时间间隔、呼吸时相、电极板之间的距离（有胸廓大小决定）以及电极板置于皮肤上的压力。成人平均电阻抗为70～80Ω电极板的尺寸电极板直径成人：10～13cm儿童：8cm婴儿：4～5cm12cm的电极板除颤成功率高于8cm的电极板。4.3cm的小电极板比8cm或12cm的大电极板明显增加心肌损害。只有5%的除颤电流可以通过心脏其余的电流被胸壁分流了没有向心脏释放能量除颤器设计时必须满足提供更多的除颤电流给低阻抗病人分流电流变化小，而经心电流变化大病人阻抗因病人而不同，也随每次除颤而变化和病人体重没有明确的关系根据电极板放置位置：体外除颤仪体内除颤仪在此我们仅来了解胸外复律将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可避免开胸。现除手术外，均采用胸外进行电击除颤。•体外电复律时电极板安放的位置有两种。一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘3～4肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是一块电极板放在胸骨右缘2～3肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应＜10cm。电复律/除颤的并发症•心律失常：室颤或心动过缓•急性肺水肿，心肌酶升高•栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗•皮肤烧伤：由电极板与皮肤连接吸抑制、•喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起•低血压：电击后的短时降低或心肌损伤有关•心肌损伤：电复律/除颤的操作程序经典的1——2——3步骤1选择能量2-200J2充电（CHARGE)SYNCON/OFF同步按下CHARGE后，可以增减能量水平。3放电（SHOCK）30S内不按SHOCK或电极板上的电击按钮，或按下DISARM（解除）可解除能量使用前检查及准备•除颤器作为急救设备，使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常。应始终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择R波较高的导程来触发同步放电。•电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。电复律的适应证和禁忌证适应证(1)心室颤动、扑动是电复律绝对指证。(2)心房颤动和扑动伴血流动力学障碍者。(3)药物及其他方法治疗无效或有严重血流动力学障碍的阵发性室上心动过速、室性心动过速。预激综合征伴快速心律失常者。禁忌证(1)病史多年，心脏明显肥大及心房有新鲜血栓形成或近3个月内有血栓史。(2)伴高度或完全房室传导阻滞的心房颤动或扑动。(3)伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常。(4)有洋地黄中毒史、低钾血症时，暂不宜电复律。方法•1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。•2、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。•3、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。•4、按要求放置电极板。•5、选择电能剂量，充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。•电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压（5kg），不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。电击能量成人第1次为200J，第2次为200J～300J，第3次360J；儿童第1次2J/kg，以后按4J/kg计算。电除颤后，一般需要20～30s才能恢复正常窦性节律，因此电击后仍应继续进行CPR(心肺复苏)，直至能触及颈动脉搏动为止。•电能的选择电复律所用电能用J表示。电复律时电能的选择很重要。能量大复律效果好，但易造成心脏损害；能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发室颤。故电复律电能量的选择应以有效低限为原则。电复律电能选择的有关因素包括心律失常类型，病人的年龄、体重和体质，心脏大小，心功能状态，病程长短，心脏病的种类和心肌状态。室颤一般主张用较大能量，以争取一次电击复律成功，若第一次电击选用能量太小而需作两次甚至多次电击时，反而延误抢救时机。体外除颤时主张用200～400J，瘦小者用较小能量，体重重者宜用较大能量。如果首次电击复律未奏效，可加大能量再行电击。但也有人主张不提高电能进行第二次电击。除颤器释放的电流应是能够终止室颤的最低能量！！注意事项1、保证操作中的安全，拔除交流电源，患者去除假牙；2、导电物质不得连接，涂抹均匀，避免局部皮肤灼伤；3、掌握好手柄压力（11～14Kg）4、保持电极板的清洁、间隔＞10cm；5、电极板涂导电膏时不可将2个电极板相互摩擦涂抹，电极板应与患者皮肤密切接触,保证导电良好。6、病人较瘦或皮肤不平整，可将2块蘸有生理盐水的纱布块直接放在病人除颤部位。7、电击时,任何人不得接触患者及病床,以免触电。8、对于细颤型室颤者,应先进行心脏按压,氧疗及药物治疗后,使之变为粗颤,再进行电击,以提高成功率。9、电击部位皮肤可有轻度红斑,疼痛,也可出现肌肉痛,约3~5天后可自行缓解。10、对于能明确区分QRS和T波的室速,应进行同步电复律,无法区分者,采用非同步电除颤。11、避开溃烂或伤口部位；避开内置式起搏器部位；12、误充电须在除颤器上放电，不能空放电，2电极板不能对击；13、尽量避免高氧环境；14、CPR过程中除颤时，应在病人呼气终时放电除颤，以减少跨胸动电阻抗。决定电复律术能否成功的三个因素1.电能量的大小。2.心脏异位兴奋性高低，若异位兴奋性过高，心肌除极后仍然可波及控制起搏心律。3.窦房结功能，若窦房结功能低下，除极后难以建立窦性心律。职业规范行为备齐用物病员准备开机连接心电监护仪涂抹导电膏，选择除颤方法，功率记录除颤完毕整理用物观察除颤效果充电、放电核对，解释；病人取平卧位，暴露前胸；开放气道；吸氧携用物至床旁，接通电源除颤方法：同步或非同步功率：非同步单向电除颤360焦耳，双相200焦耳如室颤持续存在，应按30：2进行持续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤部位：右锁骨中线第二肋下和心尖部；操作者及周围人避免接触床单位；电极板与皮肤密切接触，保证导电良好电除颤操作流程图谢谢!