肝素诱导性血小板减少症

湖州市第一人民医院湖州师范学院附属第一医院肝素诱导性血小板减少症(HIT)吴华东2016-08-05湖州市第一人民医院血管外科病例汇报朱XX，68岁，男性，农民双下肢浮肿2月，胸闷气急5小时否认高血压、糖尿病等重大疾病史，不吸烟，有长期饮酒史患者主诉既往湖州市第一人民医院血管外科病例汇报5月21日以“急性左心衰尿毒症呼衰酸中毒”急诊收入ICUPLT183*10~9/LD二聚体1.80ug/ml下肢B超未见血栓入院一般情况当日即行右股静脉临时透析导管置管术并予以CRRT,血液滤过前用肝素盐水预冲管道，结束后深静脉导管用肝素封管湖州市第一人民医院血管外科病情发展转科2转科3转科15月23日转入肾内科普通病房PLT：133*10~9/LD-二聚体1.66μg/ml予以CRRT3次/周5月25日转泌外予以右输尿管支架置入PLT：103*10~9/LD-二聚体5.51μg/ml下肢B超未见血栓。予低分子肝素4000UiHqd预防血栓6月1日右下肢肿胀较前明显加重，B超示右下肢深静脉全程血栓形成PLT：78*10~9/LD-二聚体16.30μg/ml转入我科即予以拔除右股静脉置管，并低分子肝素4000UiHq12h抗凝及活血等湖州市第一人民医院血管外科抗凝治疗PLT：55*10~9/LD-二聚体9.68μg/ml血小板较前明显降低右下肢肿痛逐渐好转PLT：101*10~9/LD-二聚体5.68μg/ml患者要求自动出院利伐沙班片10mg/天当时即停用所有肝素制剂，改利伐沙班片15mgq12h口服抗凝6月4日肺血管CTA未见肺栓塞高度怀疑肝素诱导的血小板减少症（HIT）6月3日6月7日回访项目结果下肢肿胀明显减轻好转D-二聚体1.68μg/ml血小板128*10~9/L2016年6月21利伐沙班片10mg/天口服抗凝3-6个月湖州市第一人民医院血管外科机制使用肝素后或在肝素抗凝治疗过程中,由肝素诱发的血小板减少(Heparin-InducedThrombocytopenia，HIT)若同时伴有血栓形成,则称为(Heparin-InducedThrombocytopeniawithThrombosisSyndrome，HITTS)有资料显示，在美国因各种原因接受肝素抗凝治疗的患者中，HIT发病率为0.1%-5%，其中约50%的患者有合并血栓形成的风险，病死率高达10%~30%。血小板减少的程度与肝素剂量、注射途径等并无明确的关系HIT概述定义发生率湖州市第一人民医院血管外科临床表现血栓形成:DVT,PE等血小板下降：＜100×109/L,较基础值↓≥50%非特异药物反应：发热、寒战、心动过速、呼吸困难、一过性全面遗忘症等（5-30分钟）临床表现肝素-诱导的皮损：注射部位局部出现痛性红斑或皮肤坏死湖州市第一人民医院血管外科HIT的危害肢体坏死注射处局部皮肤坏死湖州市第一人民医院血管外科HIT-IHIT-II发生时间肝素治疗后1-4天肝素治疗后5-10天血小板计数轻度降低常见150×109/L罕见100×109/L下降30-50%30~55*109/L发生率10-20%1-5%病因学不明，非免疫相关免疫介导(H-PF4抗体)临床结果良性、自限性，无血栓或出血等后遗症可引起严重的威胁生命的动脉和静脉血栓形成(HITTS)通常所说的HIT是指的HIT-ⅡHIT的分型湖州市第一人民医院血管外科分类急性HIT使用肝素24h内血小板开始下降100天内曾使用肝素血液中已有HIT抗体迟发型HIT停用肝素后几天发生血小板下降2001报道第一例占HIT3-5%按时间分类典型HIT使用肝素后5-7天抗体产生，血小板开始下降7-14天血小板下降至阈值湖州市第一人民医院血管外科诊断“临床评价”+实验室检查（血小板+HIT抗体）1、实验室检查：HIT抗体检测为金标准，但其耗时长、对实验设备和技术要求高，限制了其广泛应用2、“临床评价”依据是：4T积分标准湖州市第一人民医院血管外科4Ts分数（4项中每项0,1,2分，最高分8分）210血小板减少Thrombocytopenia血小板数减少50%，最低值≥2万血小板数减少30-50%，或者最低值1-1.9万血小板数减少30%或最低值1万血小板减少或血栓形成的时间Time发生于5-10天或过去30天接受肝素治疗后再次治疗≤1天5-14天内降低但不明确，或过去31-100天接受肝素治疗后再次治疗≤1天，或14天后发生4天内降低且近期未接受肝素治疗血栓形成Thrombosis新血栓形成，皮肤坏死（在注射部位）渐进性或复发性血栓，皮肤红斑（注射部位）或可疑血栓（未被证实）没有其他致血小板减少的原因OthercauseofThrombocytopenia无明确原因可能的其它原因确定的其它原因总分=6-8分=高风险4-5分=中度风险0-3分=低风险4T积分湖州市第一人民医院血管外科治疗停用肝素类药物DTI治疗血小板输注?停用肝素/LMWH检测H-PF4抗体不要等待实验室确诊结果！直接凝血酶抑制剂(DTI）治疗阿加曲班重组水蛭素比伐卢定严重的血小板减少，有高危或活动性出血患者，或行有出血高风险的有创操作时，可输注血小板（ACCP）湖州市第一人民医院血管外科阿加曲班阿加曲班凝血酶阿加曲班是直接凝血酶抑制剂，抑制凝血酶诱导的各种反应，抑制血小板聚集，达到抗凝作用复合物形成湖州市第一人民医院血管外科监测时间：监测范围：超出范围：监测指标：APTT值给药2小时后或给药量改变后2小时APTT值控制在给药前1.5-3倍，不超过100s减量或停药，短期恢复，再以停药时1/2的量重新给药阿加曲班如何监测湖州市第一人民医院血管外科华法林华法林禁用于HIT早期及急性期抗凝治疗，因为华法林起效慢，且有一过性的促凝副作用，可导致静脉性坏疽使用直接凝血酶抑制剂(DTI）抗凝治疗使患者处于稳定抗凝状态，且血小板数量已开始恢复时，才可换用华法林作为口服抗凝治疗湖州市第一人民医院血管外科利伐沙班VS低分子肝素血小板聚集炎症反应细胞增殖依赖ATIII（抗凝血酶III），间接抑制Xa和IIa灭活IIa，影响血小板活化和聚集利伐沙班低分子肝素ATⅢ凝血酶单靶点直接抑制Xa因子抑制1分子Xa可抑制1000分子IIa，更高效抗凝不直接影响血小板聚集，不会诱发HITHIT的治疗－ACCP建议HIT用非肝素药抗凝对高度疑诊（或已确诊)的HIT患者，不论是否并发血栓，建议用非肝素抗凝药，如Lepirudin(Grade1C+),阿加曲班（Grade1C)代替UFH或LMWH对高度疑诊（或已确诊)的HIT患者，建议直到血小板计数被证实后不用维生素K拮抗剂（如至少100×109/L),维生素K拮抗剂只能在交替其他抗凝剂时给予(最短5天交替),开始用低的维持剂量(华发林最大5mg,phenprocoumon6mg,其他抗凝剂不停直到血小板计数达到稳定高度和至少2天在靶向治疗范围(均为Grade1C)治疗策略筛查DVT对高度疑诊（或已确诊)的HIT患者，不论有无下肢DVT的临床证据，建议做常规的下肢静脉超声图以观察DVT（Grade1C)直接凝血酶抑制剂（DTI）－维生素K拮抗剂交替治疗HIT的治疗－ACCP治疗策略建议逆转维生素K拮抗剂抗凝作用对于已应用维生素K拮抗剂被诊断为HIT的患者,建议用维生素K(Grade2C)LMWH与HIT对于高度疑诊HIT的患者,不论是否并发血栓形成,建议不用LMWH(Grade1C+)HIT预防性输注血小板对高度疑诊或确诊的HIT患者没有出现明显出血时,建议不给予预防性输注血小板湖州市第一人民医院血管外科总结1、HIT临床上相对常见（0.1%-5%），是易被忽视的严重并发症，易引起医疗纠纷2、肝素应用前后动态监测血小板，以便对比3、对于临床高度怀疑HIT的患者，应停用所有肝素制剂，包括深静脉输液置管所用的肝素封管液，更换抗凝方法，进行相应的实验室检查，监测血小板计数的恢复，仔细监测血栓事件，避免预防性输注血小板4、在应用肝素制剂时，应该对HIT更加重视，以做到早发现、早诊断、早治疗，从而避免严重的不良事件的发生湖州市第一人民医院湖州师范学院附属第一医院