肝肾综合征

肝肾综合征•定义•发病机制•临床表现•诊断•肝肾综合征的防治定义•肝肾综合征(HRS)是慢性肝病患者出现进展性肝衰竭和门静脉高压时，以肾功能不全、内源性血管活性物质异常和动脉循环血液动力学改变为特征的一组临床综合征，是终末期肝病常见的临床并发症，发病率约为8％。该病一旦发生，病情危重、进展迅速、临床救治困难、病死率高，预后很差肝肾综合征•肝肾综合征的肾脏并无病理学异常，仍保留肾脏血流量及肾小管浓缩功能。患者行选择性肾动脉造影提示肾皮质灌注减少、充盈不全夜间动脉迂曲呈念珠状，但是尸检时行肾动脉造影前述现象消失，血管显影规则、光滑，均提示肝肾综合征是功能性肾衰竭。而且将这种肾脏移植给慢性肾衰竭患者后，受肾者肾功能可完全正常。肝肾综合征发病机制•肝肾综合征产生的具体机制目前尚不完全清楚，关于肝肾综合征的产生存在两种学说：•1、肝肾直接相关的理论基于两种诱发肾脏血管收缩的机制：其一肝源性的血管收缩因子的合成或释放增加和血管舒张因子的减少，导致血管收缩，进而减少肾脏的血流量。其二，经动物实验观察肝肾反射对肾功能影响证实：肝低压感受器受到刺激后心肺及肾脏传入交感神经活性增高，肝脏去神经后增加的肾神经活性也被去除，同样将大量的谷氨酰胺注入正常大鼠的门静脉系统后，可引起明显的肾小球率过滤的减低和尿量的减少。肝肾综合征发病机制•2.内脏动脉舒张假说：大量的研究表明肝肾综合征患者的血流动力学模式呈现高心排血量和全身血管阻力降低病理生理现象，而肾血流量减少是全身血液循环改变的反应。肝肾综合征发病机制•可能存在作用机理如下：•1.肾素-血管紧张素系统：失代偿肝硬化患者伴有肝肾综合征对肾素的灭活减少。肾灌注量的减低、有效循环血量的减少可激活肾素-血管紧张素系统，导致血管紧张素生成增加，血管紧张素的缩入球小动脉的作用大于出球小动脉，导致肾小球率过滤的减低.肝肾综合征2.前列腺素：前列腺素是重要的肾内血管扩张因子，能够抵消异常增高的血管收缩因子在肾功能方面所产生的效应。有促使水分排泄，减少抗利尿的作用。当在肝肾综合征患者由于高的血管紧张素血症、低血容量、肾脏神经活性的增高和血管升压素的升高导致前列腺素不足，处于失衡状态，进一步导致肾脏血流量的减少，肾小球率过滤的减少。肝肾综合征发病机制3.内毒素：肝硬化患者的内毒素来源于肠道内异常增殖的革兰阴性杆菌和并发腹水感染的细菌。肝功能的减低或侧支循环的建立均可导致肝脏对内毒素清除减少，导致内毒素血症，内毒素具有强烈的缩血管作用，可导致肾血管收缩、肾皮质缺血而引起肾血流动力学得障碍。同时内毒素还可刺激多种缩血管物质如内皮素、白三烯等得合成和释放，造成肾血流量的进一步减少。肝肾综合征发病机制4.白三烯类：肝硬化患者白三烯C4、D4等半胱氨酰产物由胆汁排泄发生障碍，转而转向由肾脏排出，其尿内浓度明显高于健康人，这些白三烯半胱氨酰产物可使肾脏血管收缩，肾血流量减少、肾小球率过滤减少。肝肾综合征发病机制5.激肽释放酶-激肽系统：由肾脏合成的缓激肽及其他激肽类可能参与肾血流量及肾功能的调节。肝肾综合征患者的血浆不能测及激肽释放酶，激肽不能合成可能导致肾皮质血管的收缩。肝肾综合征发病机制6.交感神经系统活性增加：血容量的减低可引起交感神经系统活性的增加，导致肾内血流量的再分布，使滤液重吸收增多，与肾脏前列腺素互相作用，减少钠水的排泄。肝肾综合征发病机制肝硬化腹水肾素释放增多有效循环血流量减少血管紧张素增加肾脏血管收缩、肾皮质血流量减少肾交感神经活性增强缓激肽释放酶-激肽等减少肾脏血流量减少、肾小球滤过率减少肾衰竭白三烯生成增多内毒素增多前列腺素生成减少诊断标准•2007年新的诊断标准主要为：•1.肝硬化合并腹水•2.血清肌酐超过133umol/L。•3.在应用利尿剂及白蛋白扩容治疗2天后，血清肌酐水平无改善（降低至133umol/L一下，白蛋白的推荐剂量为每天1g/Kg，最大可达每天100g）4.无休克•5.近期无肾毒性药物使用史；•6.无间质性肾疾病如蛋白尿500mg/d、血尿50个红细胞/高倍镜视野或（和）肾脏超声异常。临床分型•肝肾综合征Ⅰ型：急进性肾功能衰竭，表现为2周内血清肌酐清除率倍增超过2倍，超过226umol/L，或24小时肌酐清除率下降为原来的50%并低于20ml/min。其病死率很高，2周半数存活率低于30%。•肝肾综合征Ⅱ型：肾功能衰竭速度达不到Ⅰ型标准者，其肌酐水平升高至133-226umol/L，它通常发生于肝功能储备较好者，其后果是导致利尿剂的抗性腹水，它的死亡率较Ⅰ型略低。肝肾综合征的防治•鉴于严重肝病是肝肾综合征的发病基础,肝功能改善是肝肾综合征恢复的前提,故针对肝病及其并发症的治疗疗、改善肝脏功能是必要的。肝肾综合征的防治1.防治肾衰的诱因•避免大量放腹水和过度利尿,避免使用或慎用肾毒药物及非甾体类消炎药•防治消化道出血、感染、低血压、低血容量及电解质紊乱。肝肾综合征的防治2.一般支持疗法•(1)饮食:低蛋白、高糖和高热量饮食,以降低血氨、减轻氮质血症,并使机体组织蛋白分解降至最低限度。肝性昏迷患者应严格限制蛋白摄入。给予泻剂、清洁灌肠以清洁肠道内含氮物质。•(2)积极治疗肝脏原发病及并发症:如上消化道出血,肝性昏迷,维持水、电解质酸碱平衡。•(3)减轻继发性肝损害:积极控制感染,避免使用损伤肝脏的药物及镇静药。肝肾综合征的防治3.腹水的治疗除限盐外,可适量给予利尿剂,但应避免过度利尿。对于肝硬变合并高度腹水,有研究认为,适度腹腔穿刺放液可减轻腹内压、肾静脉压力和暂时改善肾血液动力学。注意电解质酸碱平衡及白蛋白的补充。肝肾综合征的防治4.缩血管药物及改善肾血流量的血管活性药物•目前有学者认为,改善肾血流量的血管活性药物的应用是惟一对肝肾综合征内科治疗有一定疗效的方法。基本原理是使内脏过度舒张的动脉血管床收缩,从而改善循环功能,并进一步抑制内源性缩血管系统活性,最终达到增加肾血流量和增加肾灌注的目的。肝肾综合征的防治1）.血管加压素类似物—特利加压素、鸟氨酸加压素2）.α-肾上腺素受体激动剂-去甲肾上腺素、米多君研究表明两类药物联合静脉输注白蛋白可更好的改善动脉低灌注。3）其他：奥曲肽、多巴胺、米索前列醇、内毒素拮抗剂、N-乙酰半胱氨酸肝肾综合征的防治鸟氨酸加压素：由于1/3患者发生缺血性结肠炎、舌梗死、急性冠脉事件、脑卒中等严重缺血性并发症，故现在临床上很少使用。肝肾综合征的防治•特利加压素•该药半衰期较长，作用温和，不同的研究显示,静脉应用此药(每4~6h给0·5~2·0mg)后,50%~75%的患者的肾功能明显改善,SCr下降至133μmol/L以下。•对特利加压素不敏感的因素包括高龄、重度肝衰及未联合使用白蛋白。•对治疗敏感者治疗结束后仅有约15%的患者再次发生肝肾综合征,且再次治疗通常仍是有效的。肝肾综合征的防治•α-肾上腺受体激动剂：•价格低廉，且与特利加压素同样有效,因此可成为利加压素之外的很好选择。但α-肾上腺受体激动剂对Ⅰ型肝肾综合征的疗效和副反应的报道还相当有限,须进一步积累病例和深入研究。肝肾综合征的防治5.外科手术：1）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）2）肝移植肝肾综合征的防治6.血液透析•血液透析并不能增加存活率。目前较为一致的观点认为,血液透析虽常用于治疗Ⅰ型肝肾综合征,尤其是拟接受肝移植的患者,其目的在于维持患者生命直至肝移植或者自发性肾功能好转。肾综合征的早期治疗,应该是以改善循环功能为目的的治疗,如缩血管治疗、TIPS等,而不是血液透析。肝肾综合征的防治7.分子吸附再循环系统(MARS)是一种改良的透析方法,即应用白蛋白的透析液循环和灌注,通过碳和阴离子交换柱,去除血浆中白蛋白结合的非水溶性毒素(如胆红素、胆汁酸等)。因MARS仍保留血液透析循环,可同时去除血浆中水溶性毒素,故具有改善肝、肾功能的作用和提高肝肾综合征患者的生存率。