肝胆、门静脉解剖

肝胆、门静脉肝一、肝的位置肝大部分位于右季肋区和腹上区，小部分位于左季肋区。557肝的上界肝的下界98肝的毗邻上面：膈、腹前壁右叶下面前为结肠右曲中为十二指肠上曲后为右肾和右肾上腺左叶下面：胃前壁后上方：食管腹部结肠右肾十二指肠食管胃二、肝的形态上面—膈面下面—脏面前缘、后缘、左缘、后缘前面观下面观呈楔形，有2面4缘分4叶膈面脏面后缘前缘左缘右缘肝分4叶：左叶、右叶、方叶、尾状叶肝镰状韧带静脉韧带裂肝圆韧带裂胆囊窝腔静脉沟肝圆韧带肝冠状韧带右叶左叶右叶左叶第一肝门尾状叶方叶（一）肝的异常外形和分叶1.肝叶的大小2.肝副裂（咳纹肝）3.肝副叶：较为多见，可多至16个副叶。4.副肝：与肝完全分开肝外形的常见变异肝副裂肝副裂（二）肝沟、肝裂及切迹的变异1.横沟2.肝圆韧带裂：呈裂隙型者占3/4，呈隧道者占1/4。3.腔静脉沟：沟型(86%)、半管型(8%)及管型(6%)。4.胆囊窝：较深者，形成胆内胆囊。5.肝下缘切迹：①单切迹②双切迹③三切迹④四切迹C形裂腔静脉后突半管形肝门右切迹弓状切迹管形乳头突尾状突肝裸区barearea肝裸区与膈之间由结缔组织相连，对肝的固定起主要作用。三、肝的被膜肝的表面，有两层被膜内层为纤维膜外层为腹膜在腹膜与肝实质之间，为一层结缔组织膜，称为肝纤维膜。此膜在肝门处包绕肝门静脉、肝动脉和肝管向肝内延伸构成血管周围纤维囊，又称Glisson囊。上述三种结构在肝内共同分支分布，组成Glisson系统。三、肝的被膜肝除膈面后的裸区，脏面的胆囊窝、腔静脉沟及肝门等处之外，均被有腹膜。肝的腹膜与附近器官之间，形成韧带，以固定肝的位置。肝的表面，有两层被膜内层为纤维膜外层为腹膜四、肝的韧带镰状韧带冠状韧带三角韧带肝圆韧带前面观下面观镰状韧带冠状韧带左三角韧带肝圆韧带右三角韧带左三角韧带冠状韧带肝圆韧带小网膜肝胃韧带肝十二指肠韧带(一)第一肝门：肝下面的横沟称为肝门肝蒂：出入肝门的结构合称肝蒂。五、肝门和肝蒂肝蒂的主要结构:前：肝左、右管中：肝固有动脉左、右支后：肝门静脉左、右支肝十二指肠韧带内：右前：肝总管、胆总管左前：肝固有动脉后：肝门静脉肝门分级第一级肝门：左右半肝肝门第二级肝门：叶肝门第三级肝门：段肝门（二）第二肝门第二肝门在腔V沟的上部，肝左、中、右V出肝处称之。1.体表标志:肝镰状韧带。2.汇出V：除上述三大肝V外，有时尚有左、右后上缘V或左叶间V汇出，手术中应注意辩认。（三）第三肝门在腔V沟下部，肝背(小)静脉出肝处。肝背V主要包括肝右后V(右侧组)和尾状叶V(左侧组)。第三肝门下腔静脉右后上缘静脉肝右静脉肝中间静脉肝右后下静脉肝左上缘静脉肝左静脉左叶间静脉尾状叶静脉六、肝的分段肝内存在四套管道，形成两个系统。肝静脉系统走行于肝段之间门静脉系统(Glisson系统)由血管周围纤维囊(Glisson囊)包绕门静脉、肝动脉和肝管形成，三者在肝内分支与分布基本一致。在门静脉系统中，肝门静脉的分支较粗大且恒定，故以肝门静脉的分支为依据将肝分段：左、右半肝五叶八段正中裂左叶间裂右叶间裂右段间裂左段间裂右后叶右前叶左内叶左外叶尾状叶Couinaud(1954年)肝右半肝右后叶右后上段(段Ⅶ)尾状叶(段Ⅰ)左外叶左内叶（段Ⅳ）右前叶左外上段(段Ⅱ)左外下段(段Ⅲ)右前下段(段Ⅴ)右前上段(段Ⅷ)右后下段(段Ⅵ)左半肝Couinaud肝段(1954年)（三）肝叶、肝段划分法肝裂膈面脏面在肝的管道腐蚀标本上，可见叶与叶、段与段之间有明显的裂隙存在，这些裂隙称肝裂，是肝叶、肝段间的分界线。分左、右半肝表面标志内部结构--肝中静脉正中裂（中裂/主裂/叶裂/Cantlie线)位于肝后上缘的中部呈冠状位而略向前凸的弧形肝裂，此裂划分出尾状叶。肝左、中、右静脉在背裂处汇入下腔静脉。上起第2肝门的下缘,下至第1肝门的上缘背裂左叶间裂（副裂/左裂/左段裂/脐裂）分左内叶、左外叶表面标志-镰状韧带左侧1cm内部结构肝左静脉的左叶间支和门静脉的矢状部左段间裂分左外叶上段、下段表面标志-下腔静脉与肝左缘中、后1/3交界处的连线内部结构-肝左静脉的段间支分右前叶、右后叶表面标志-胆囊切迹之右侧的肝下缘外、中1/3交点与下腔静脉右缘的连线内部结构肝右静脉右叶间裂（背侧段裂/右段裂/右裂）表面标志-起自肝门右切迹，横过右后叶至肝右缘的中点，转至膈面连于正中裂内部结构门静脉的右支右段间裂（四）肝切除术1.规则性肝切除术：按解剖学分叶、分段方法，实施半肝、肝叶或肝段切除术。2.非规则性肝切除术：切肝范围以病变部位确定，不考虑肝分叶、分段及相应肝内管道分布。五、肝内管道出入分类入肝管道出肝管道门静脉肝固有动脉肝静脉肝管系统分类Glisson系统肝静脉系统肝固有动脉肝管门静脉三大肝静脉肝右后静脉尾状叶静脉（一）肝门静脉1.功能性血管，占肝供血的70-80%，分支恒定，是肝内结构的基础。2.左支恒定，一般分为横部、角部、矢状部及囊部。3.右支分为右前叶V、右后叶V4.尾状叶接受肝门V左、右支分支双重分布，以左支为主。右后叶下支右前叶支尾状叶右支右后叶上支左外叶上支尾状叶左支左外叶下支左内叶支1.门静脉，2.门静脉右支，3.门静脉左支，4.门静脉右后叶支5.门静脉右前叶支，6.门静脉右后叶下段支，7.门静脉右后叶上段支门静脉的分支类型1112224356777556644A129例64.3%B30例14.7%C9例4.41%11114444555566667777D19例9.3%G1例0.49%F1例0.49%E15例7.4%I支型II支型III支型1门静脉主干；2门静脉右支；3右后叶静脉支；4右后叶下段支5右后叶上段支；6右前叶静脉支；7门静脉左支门静脉右支的分支类型（二）肝固有动脉1.是肝的营养性血管。分肝左、右动脉，在左、右半肝内基本上依肝叶、分段分支分布。2.尾状叶由肝左、右A共同供血占45%；由三条A供血占30%。1)肝右动脉右前叶动脉右后叶动脉2)肝左动脉左内叶动脉左外叶动脉1右前叶A，2右后叶A，3右前叶上段A，4右前叶下段A，5右后叶上段A，6右后叶下段A，7尾状叶右部A，8尾状叶左部A，9左内叶A，10左外叶A，11左内叶上部A，12左内叶下部A，13左内叶上段A，14左内叶下段A12345678912101113143.肝动脉的变异⑴肝左动脉具有肝左A本干占39%，61%未见本干而分别来自肝右A、胃左动脉、自腹腔干或胃十二指肠动脉。⑵肝中A主要向肝左内侧段供血。来自肝外者占36%，起自肝右A。迷走肝动脉--直接起自腹腔干及胃肠道供血A的变异肝动脉(迷走肝右A，迷走肝左A，迷走肝中A，迷走肝固有A及迷走肝总A等)。如果肝没有起源于腹腔A的供血A，此种异位起源的肝A称替代肝A。肝动脉的肝内、外吻合：A示肝左A、肝副A和肝右A尾状叶支的吻合B示脾A、副肝左A和肝左A分支间的吻合C示通过镰状韧带及肝圆韧带的肝左A分支与胸廓内A分支间的吻合D示胃左A的贲门食管支与左膈下A间的吻合;箭头示在肝裸区处由膈至肝的微小A支胸廓内A肝左动脉副肝左A左膈下A与用脾连接的A支胃左A脾A主A右膈下A肝右A镰状韧带胆总管胰十二指肠上AABCD（三）肝管1.左、右半肝各肝段、肝叶胆管依次合成肝管左、右支-肝总管。2.尾状叶胆汁呈混合性引流，致使肝门区胆管癌常侵及尾状叶。3.迷走肝管：以左三角韧带、胆囊管内多见，术中要重视。（四）肝静脉1.肝V包括肝左、中、右V，肝右后V和尾状叶V，分别由第二、三肝门出肝。2.肝V特点：（1）无V瓣，壁薄，管壁被肝实质固定，故损伤时出血量大，且易出现空气栓塞；（2）变异多。肝V变异是肝非规则性切除的解剖学基础。左后上缘V右后上缘V肝右V肝中V肝右后下V肝左V左叶间V尾状叶V以Glisson系统为中心，包括其所属的供血和胆汁引流所构成的独立的功能单位肝段切除联合肝段切除次全/亚肝段切除肝段Review1.肝V近膈面口径越大，呈椭圆形；肝门V越近肝门处口径越大，呈不规则状2.肝V在肝叶和肝段间行走，门V分支位于肝叶和肝段内3.肝V及其属支和门V及其分支在肝内呈双手十指交叉状肝静脉和门静脉在断面上的识别六、淋巴引流1.浅组：膈面的淋巴管按部位分为左、右、后三组。后组中间部沿下腔V→膈上及纵隔后淋巴结；后组左侧部注入贲门淋巴结及胃左淋巴结→腹腔淋巴结；后组右侧部注入主A前淋巴结。膈面前部的淋巴管分为左、右两组，部分随下腔V注入纵隔后淋巴结，另一部分循肝圆韧带上端注入肝门淋巴结。脏面的浅淋巴管多走向肝门注入肝淋巴结，仅右后叶后部及尾状叶的淋巴管与下腔静脉伴行，注入纵隔后淋巴结。六、淋巴引流2.深组：在肝内形成升、降两干，升干随肝V出第二肝门，降干伴肝门V出第一肝门。浅、深两组除引流至肝周淋巴外，还与胸腔纵隔淋巴结密切相关，肝炎症或肿瘤易波及纵隔。七、神经1.副交感N：兴奋性N2.交感N：抑制性N3.内脏感觉N：沿交感N、迷走N、右膈N（与肝胆疾病的右肩部放射性疼痛有关）。4、肝外胆道包括：左、右肝管肝总管胆囊胆囊管胆总管胆囊管的变异VariationsincysticductLowunionwithcommonhepaticductAdherenttocommonhepaticductCysticductabsentorveryshortHighunionwithcommonhepaticductAnteriorspiraljoiningcommonhepaticductonleftsidePosteriorspiraljoiningcommonhepaticductonleftside副肝管Accessory(aberrant)hepaticductJoiningcysticductJoiningcommonhepaticductJoiningcommonbileductJoininggallbladderTwoaccessoryhepaticducts胆囊三角(Calot三角)：由胆囊管、肝总管和肝下面围成的三角形区域，是寻找胆囊动脉的标志。1.动脉：肝右A-胆囊A--浅支、深支胆囊A在数量、来源、行径上多见变异，但入胆囊点较恒定2.静脉：胆囊V也有较多变异淋巴：与胃、肝、胰的淋巴管吻合。胆道系统的血管、淋巴、神经胆囊动脉的变异六、胆囊的神经1.副交感N：兴奋性N2.交感N：抑制性N3.内脏感觉N：沿交感N、迷走N、右膈N（与肝胆疾病的右肩部放射性疼痛有关）。肝门V（一）组成：胰颈后方由肠系膜上V和脾V组成，有时有肠系膜下V参与。（二）毗邻：（1）肝门处：前：肝左、右管中：肝固有动脉左、右支后：肝门静脉左、右支（2）肝十二指肠韧带内：右前：肝总管、胆总管左前：肝固有动脉后：网膜孔下腔静脉①胃肠道消化吸收的各种营养物质、药物、水等经肝门静脉入肝。其血量占入肝血量的70%。③肝门静脉内的血液分流。④门V系缺乏V瓣，血液易逆流。②两端均为毛细血管。(三)门V功能及特点肝门静脉属支①肠系膜上V外科干②脾V③肠系膜下V④胃左V⑤胃右V⑥胆囊V⑦附脐V①②③④⑤⑥⑦肝门静脉收集腹腔不成对脏器(除肝脏外)的静脉血。(五)肝门V系与上下腔V的交通途径1.食管胃底V丛2.直肠V丛3.脐周V网4.RetziusV丛肝门V众多终末属支在腹膜后间隙与腔V系的腰V、肋间后V、隔V、睾丸或卵巢V等吻合形成RetziusV丛.。1.门静脉→胃左静脉→食管胃底静脉丛→食管静脉→奇静脉→上腔静脉肝门静脉血回流受阻，逆行经食管静脉丛等回心，静脉丛血流增多、曲张，一旦静脉丛破裂，可出现大出血。2）肝门V→脾V→肠系膜下V→直肠上V→直肠静脉丛→直肠下V、肛V→髂内V→髂总V→下腔V肝门静脉血回流受阻，逆行经直肠静脉丛等回心，静脉丛曲张，静脉丛破裂，可出现便血。临床表现：腹壁“海蛇头”样外观3）肝门V→附脐V→脐周静脉网向上胸腹壁V→胸外侧V→腋V→锁骨下V腹壁上V→胸廓内V→锁骨下V头臂V→上腔V向下腹壁浅V→大隐V→股V→髂外V腹壁下V→髂外V下腔V髂总V肝门V高压症常见手术方式：1.分流术：网膜孔处门-腔V分流术，肠-腔分流术，脾