肝胆外科感染的抗菌药物治疗

肝胆外科感染的抗菌药物治疗郭华肝胆外科感染病因：胆道梗阻、胆系结石、胆管狭窄、肿瘤和寄生虫胆道系统的有创性操作（如PTC、ERCP等）危害：急性化脓性重症胆管炎和多发性肝脓肿全身炎性反应综合征（SIRS）多器官功能不全综合征（MODS）甚至死亡肝脏外科感染：细菌性肝脓肿继发性胆道外科感染：急性胆囊炎急性胆管炎细菌性肝脓肿分为：腹腔源性肝脓肿创伤或手术后肝脓肿血行性肝脓肿感染途径：胆道：占22%-52%,胆石、胆囊炎、胆道蛔虫、胆管狭窄与阻塞等门静脉：腹腔和胃肠道的感染，化脓性阑尾炎、溃疡病、憩室炎、溃疡性结肠炎、大肠癌伴发感染和痔核感染肝动脉：全身性或其他部位化脓性疾病邻近器官蔓延：胆囊、右肾、溃疡病穿孔、胰腺等原因不明病原菌腹腔源性肝脓肿：胆源性为主，肠道杆菌科细菌（最常见大肠杆菌）、厌氧类杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌血行性肝脓肿：金黄色葡萄球菌、链球菌混合感染单一细菌感染临床表现原发病表现寒战、高热、大汗肝区或右上腹痛，伴厌食、乏力和体重减轻等症状多发性症状最重，单发者症状较隐匿查体：右季肋饱满状，局限性隆起，肝区叩击痛，皮肤凹陷性水肿:肝肿大，明显触痛化验：WBC增多，肝功能损害X线透视：右叶脓肿可见右膈肌升高，运动受限；肝影增大或局限性隆起；反应性胸腔积液；钡餐；胃小弯受压、推移B超：肝内液平，诊断性肝穿刺抽脓可确诊胆道外科感染正常胆汁无菌抵抗力下降时，防御机制被削弱致病因素诱导（发梗阻、操作过程污染、Oddi括约肌切开或胆肠吻合等）菌群异位致病菌主要来源于肠道，直接胆道逆行或经门脉系统移行经十二指肠乳头逆行感染为主胆道系统感染病原菌肠源性革兰阴性杆菌最常见，其次革兰阳性球菌和厌氧菌肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等）：占60%-80%肠球菌（14%）、厌氧菌（10%）和梭状芽胞杆菌（7%）近年葡萄球菌和链球菌的感染率增加厌氧菌感染率：差异很大，15%-90%，与病情有关胆道系统感染病原菌厌氧菌不单独引起感染，与需氧菌共存病情越复杂，混合感染越多，急性胆管炎多见厌氧菌感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者厌氧菌中类杆菌占80%-90%，脆弱类杆菌为主（70%-80%）发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，后期才可能出现铜绿假单胞菌有胆肠吻合或胆道支架者，铜绿假单胞菌感染率高胆源性菌血症40%-50%重症胆管炎，可发生菌血症病原菌：大肠杆菌占一半以上其次是肠杆菌和非发酵菌（铜绿假单胞菌、不动杆菌）类杆菌约占20%梭状芽胞杆菌占6%肠球菌感染率增加，感染不易控制在培养中反复出现时，应考虑为致病菌急性胆囊炎胆囊壁的急性炎症胆囊结石—阻塞胆囊管炎症程度分级（可发展）急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔临床表现急性起病,吃油腻食物或夜间多腹痛:右上腹剧烈绞痛,持续伴阵发加剧反射到右肩部,常伴恶心、呕吐轻者可仅有轻微腹痛和厌食查体：右上腹压痛、反跳痛、腹肌紧张和Murphy征（+）胆囊肿大，局部触痛。部分病人轻度黄疸化验：WBC、中性粒细胞增多B超：首选检查方法CT和MRI：有助诊断和鉴别合并胆管结石、急性胰腺炎时急性重症胆管炎急性胆管炎的严重阶段胆管结石、炎症狭窄、胆道蛔虫典型表现：charcot三联征腹痛：发热前右上腹持续腹痛伴阵发性加剧伴恶性、呕吐寒战、高热：39℃以上病情发展可出现低血压和神志改变严重者可短期死亡临床表现全身情况：烦燥不安、表情淡漠、嗜睡，呼吸急促T39℃以上、心率增快血压下降、尿少腹部体征：明显压痛、肌紧张肝脏肿大，压痛和肝区叩击育化验：WBC明显增加，多在20*109以上，核左移转氨酶和胆红素升高首选B超，CT、MRCP、PTC和ERCP有诊断价值抗生素肝胆排泄和胆汁药物浓度抗菌药物需在感染部位达到和维持一定的抗菌药物浓度药物浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC）疗效取决于该部位的药物浓度抗菌药物以肾脏排泄为主主要经肝胆排泄的较少部分抗生素能在肝胆组织和胆汗中形成超高浓度肝胆外科感染的经验治疗抗菌药物选择取决于感染类型病程严重程度致病菌种细菌敏感性胆汁药物浓度合并肝肾功能损害，需考虑至抗生素的排泄途径肝胆严重感染一般药物不能控制、危重病人，直接使用碳青霉烯类药物（如泰能）必要时与氨基糖苷类联用在经验用药早期，一般无须覆盖肠球菌应不失时机地进行必要的外科干预引流2004年全球IAIs病原菌监测48.0%16.0%9.0%13.0%9.5%4.5%大肠埃希氏菌属克雷伯菌属肠杆菌属其他肠杆菌铜绿假单胞菌其它非肠杆菌46.0%17.0%8.0%13.0%11.0%5.0%大肠埃希氏菌属克雷伯菌属肠杆菌属其他肠杆菌铜绿假单胞菌其它非肠杆菌46.0%17.0%8.0%13.0%11.0%5.0%大肠埃希氏菌属克雷伯菌属肠杆菌属其他肠杆菌铜绿假单胞菌其它非肠杆菌肠杆菌科占整个分离菌的86%其它非肠杆菌科占整个分离菌的14%,其中铜绿假单胞菌占9.5%Fla´viaRossi,FernandoBaquero,etal.InvitrosusceptibilitiesofaerobicandfacultativelyanaerobicGram-negativebacilliisolatedfrompatientswithintra-abdominalinfectionsworldwide:2004resultsfromSMART(StudyforMonitoringAntimicrobialResistanceTrends).JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)58,205–210.肠杆菌科是IAIs最常见的感染病原菌2002~2004年亚太地区IAIs病原菌监测Po-RenHsueh,PeterMichaelHawkey.Consensusstatementonantimicrobialtherapyofintra-abdominalinfectionsinAsia.InternationalJournalofAntimicrobialAgents30(2007)129–133.20%9%8%20%43%0%10%20%30%40%50%其他铜绿假单胞菌肠杆菌属克雷伯菌属大肠埃希氏菌属肠杆菌科占整个分离菌的82%铜绿假单胞菌占9%与全球的分布趋势相似肠杆菌科依然是IAIs最常见的感染病原菌04.27.530.411.122.871.80.11.333.24.13.244.3020406080亚胺培南头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦头孢吡肟阿米卡星头孢他啶环丙沙星ESBLs(+)(n=3590)ESBLs(-)(n=2937)大肠埃希菌的ESBLs检出率为55.0％研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国CHINET6527株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率16汪复.中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。0.815.328.835.33348.646.70.437.2274.75.1160204060亚胺培南头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦头孢吡肟阿米卡星头孢他啶环丙沙星ESBLs(+)(n=1463)ESBLs(-)(n=1781)肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率45.1％研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国CHINET3244株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率16汪复.中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。0.9922.414.313.736.923020406080亚胺培南头孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-三唑巴坦头孢吡肟阿米卡星头孢他啶环丙沙星耐药性研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。耐药率(%)2007年中国CHINET1231株阴沟肠杆菌对常用抗菌药的耐药率16汪复.中国抗感染与化疗杂志.2008；8（5）：325-333.评价指标临床感染症状体征变化（如发热、出汗、唇指发绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦燥不安）实验室检查结果以下指标正常3天后可以考虑停药：（1）体温（2）心率（90/min)（3）呼吸（20/min)（4）白细胞计数（≤10*109/L）临床疗效不好的原因和对策药物未能有效覆盖病原菌，应适当扩大抗菌谱抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次数或联合用药药物在胆汗中浓度过度，应调整品种多重耐药病原菌必须手术进行引流